Diagnostyka depresji w gabinecie lekarza rodzinnego [WYTYCZNE]

Dr hab. n. med. Sławomir Murawiec, specjalista psychiatrii, przygotował materiał edukacyjny na podstawie wytycznych dla lekarzy rodzinnych dotyczących diagnostyki i leczenia depresji u dorosłych, opublikowanych przez Polskie Towarzystwo Psychiatryczne i Naczelną Izbę Lekarską: Samochowiec J., Dudek D., Kucharska-Mazur J., Murawiec S., Rymaszewska J., Cubała W.J., Heitzman J., Jankowska-Zduńczyk A., Chatizow J., Bala M., Diagnostyka i leczenie depresji u dorosłych – wytyczne dla lekarzy rodzinnych, Polskie Towarzystwo Psychiatryczne i Naczelna Izba Lekarska (2019).

W opracowaniu omówiono częstość występowania depresji, konieczność przeprowadzania badań przesiewowych, zasady formułowania diagnozy depresji, różne postacie kliniczne tej choroby, a także zasady współpracy pomiędzy lekarzem a pacjentem oraz lekarzem POZ a specjalistą psychiatrą. Przedstawiono zakres edukacji pacjentów z depresją, która powinna się odbywać na początku leczenia. Omówiono leczenie farmakologiczne epizodów depresji, w tym dobór leków, zasady oceny skuteczności terapii oraz zalecenia co do czasu trwania leczenia farmakologicznego. Uwzględniono specyfikę leczenia osób w wieku podeszłym.

Jak podkreśla doc. Murawiec, dokument “Diagnostyka i leczenie depresji u dorosłych – wytyczne dla lekarzy rodzinnych” [1], opublikowany w 2019 r. spełnia bardzo wysokie standardy naukowe. Został on opracowany przez grono wybitnych specjalistów z wielu przodujących ośrodków w Polsce pod przewodnictwem prof. Jerzego Samochowca z Katedry i Kliniki Psychiatrii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie i prof. Dominiki Dudek z Katedry Psychiatrii, Kliniki Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Jagiellońskiego, Collegium Medicum w Krakowie.

Dziś publikujemy część wytycznych poświęconą diagnostyce i profilaktyce zaburzeń depresyjnych.

Jak często występuje depresja?

Badanie EZOP z 2012 r. wykazało, że w warunkach polskich w ciągu życia przynajmniej jeden epizod depresyjny wystąpił u 3% populacji, przed 18. rokiem życia objawy depresyjne stwierdzano u 20% osób, a po 65. roku życia u 15%.

Według raportu Kondycja psychiczna mieszkańców Polski [10] częstość występowania depresji w zależności od nasilenia różni się w stosunkowo niewielkim stopniu i wynosi dla depresji łagodnej 1,06%, dla depresji umiarkowanej 1,53% i dla depresji ciężkiej 1,27%. W ciągu całego życia epizodów depresyjnych doświadcza 3,85% dorosłych mieszkańców Polski. Rozpowszechnienie depresji w ciągu ostatnich 12 miesięcy oceniono na 0,77%, a w okresie ostatnich 30 dni 0,21%. Po przeliczeniu autorzy tego opracowania wskazują, że w ciągu życia depresja dotyka 1 213 tys. osób, a wciągu roku doświadczyło jej 241,7 tys. osób. Ze specjalistycznego leczenia skorzystało według autorów raportu 16,41% osób cierpiących z powodu depresji w ciągu ostatnich 12 miesięcy.

Badanie PolSenior2 wykazało, że częstość występowania depresji w populacji osób starszych mierzona za pomocą 15-punktowej Geriatrycznej skali oceny depresji (Geriatric Depression Scale – GDS) z punktem odcięcia powyżej 5 punktów, wynosi 23% [11]. Autorzy zwracają uwagę na wyraźny gradient nasi- lania się objawów depresyjnych i wzrostu częstości występowania depresji wraz z wiekiem – im starsza grupa wiekowa, tym większe rozpowszechnienie depresji. Odmienne wyniki odnotowano w populacji niemieckiej, gdzie w badaniu reprezentatywnym z udziałem osób w wieku 53–80 lat największy odsetek respondentów z depresją odnotowano w najmłodszych kohortach. Odwrotny gradient nasilenia depresji w zależności od wieku stwierdzony w badaniu PolSenior2 jest zdaniem autorów tego badania najważniejszą obserwacją dotyczącą de- presji w polskiej populacji osób starszych. Najbar- dziej oczywistym wyjaśnieniem takiego wzorca jest według nich sytuacja, w której wraz ze starzeniem pogarsza się sytuacja socjalna i ekonomiczna ludzi.

Konieczność przeprowadzania skriningu w kierunku depresji

Zgodnie z United States Preventive Services Task Force (USPSTF) wytyczne zalecają badanie skriningowe populacji ogólnej pacjentów dorosłych w kierunku depresji. Celem skriningu jest zaproponowanie pacjentowi dalszego postępowania adekwatnego do jego stanu zdrowia (zalecenie II.1).

Według autorów wytycznych konieczność przeprowadzania skriningu wynika z obserwacji, że depresja jest często niewłaściwie rozpoznawana, zwłaszcza u osób starszych. W 2010 r. tylko 2,3% wizyt uwzględniało badanie przesiewowe w kierunku depresji. Aż połowa osób cierpiących na depresję nie otrzymuje odpowiedniego leczenia, a w przypadku tych, którzy rozpoczynają terapię, zalecenia dotyczące leczenia pojawiają się średnio dopiero po 4 latach od wystąpienia objawów depresji.

Badanie przesiewowe może pomóc w zapewnieniu właściwej opieki nie tylko pacjentom, którzy wcześniej nie byli leczeni psychiatrycznie, lecz także tym, u których depresja powróciła po okresie remisji. W skali populacyjnej może się to również przyczynić do zmniejszenia liczby samobójstw. Dotychczasowe badania dotyczące osób starszych nie potwierdzają korzyści z badań przesiewowych, co może wynikać z faktu, że w późniejszym okresie życia częstsze występowanie chorób somatycznych ma wpływ zarówno na proces diagnostyczny, jak i na skuteczność leczenia przeciwdepresyjnego.

Ważne jest również nastawienie samych pacjentów, ponieważ ich bierna postawa wobec terapii oraz obawa przed stygmatyzacją w związku z leczeniem zaburzeń psychicznych mogą mieć wpływ na skuteczność leczenia. Niemniej wprowadzenie badań przesiewowych w ogólnej populacji dorosłych z objawami depresji zwiększa szanse na remisję i odpowiedź na leczenie, szczególnie u osób, u których wcześniej nie została postawiona diagnoza depresji, przy równoczesnym zapewnieniu odpowiedniego wsparcia terapeutycznego po diagnozie. Duże zainteresowanie badaniami przesiewowymi ze strony pacjentów potwierdza większość badań, które były podstawą dla omawianych rekomendacji. Wynika z nich, że 80-90% osób zgłaszających się na badania przesiewowe wyraziło chęć ich wykonania.

Zgodnie z zaleceniem II.3.1 wykonanie skriningu jest rekomendowane u każdego pacjenta, który nie otrzymuje leczenia przeciwdepresyjnego. Badanie przesiewowe powinno być przeprowadzone z użyciem kwestionariusza Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2). Należy proponować pacjentowi wypełnia- nie kwestionariusza PHQ-2 najczęściej, jak to jest możliwe.

Odpowiedź twierdząca na dwa pytania kwestionariusza PHQ-2 pozwala wstępnie rozpoznać stan depresji (przy czułości testu 96% i swoistości 57%). Są to następujące pytania:

1. Czy w ciągu ostatniego miesiąca często byłeś zaniepokojony z powodu swojego przygnębienia, depresyjnego nastroju lub poczucia beznadziei?
2. Czy w ciągu ostatniego miesiąca przeszkadzało ci odczuwanie zmniejszonego zainteresowania lub przyjemności podczas wykonywania różnych czynności?

Ocena z zastosowaniem wystandaryzowanych narzędzi powinna być uzupełniona o zachowanie przez lekarzy POZ odpowiedniego poziomu uważności (czujności diagnostycznej) ukierunkowanej na wykrywanie objawów depresyjnych u swoich pacjentów. Jeśli dana osoba pozostaje długo pod opieką lekarza POZ, jest on w stanie rozpoznać zmiany w jej zachowaniu, sposobie komunikacji, treści i obszerności wypowiedzi, tonie głosu i mimice twarzy, które mogą wskazywać na pojawienie się depresji. Zdobycie dostatecznego doświadczenia w diagnozowaniu depresji może się przyczynić do doskonalenia tej umiejętności i budowania klinicznego uwrażliwienia i intuicji. Na podstawie wielu zdiagnozowanych przez siebie przypadków depresji lekarz uczy się spostrzegania sygnałów wskazujących na występowanie tego zaburzenia, co może ułatwiać rozpoznawanie zaburzeń depresyjnych u kolejnych zgłaszających się pacjentów [12].

Jak lekarz rodzinny może zdiagnozować depresję

Autorzy wytycznych zalecają przeprowadzenie u pacjentów z podejrzeniem depresji odpowiedniej diagnostyki obejmującej ocenę funkcjonalną, wywiad dotyczący chorób, poprzedniego leczenia i wywiad rodzinny (zalecenie II.4.1), a także ocenę ryzyka zagrożenia bezpieczeństwa (np. dokonania samobójstwa, objawów psychotycznych) podczas wstępnej oceny i w razie potrzeby okresowo później (zalecenie II.4.2).

Narzędziem do oceny nasilenia depresji u pacjentów diagnozowanych w tym kierunku jest kwestionariusz PHQ-9 (zalecenie II.5.1). Może on służyć do wstępnej oceny nasilenia depresji, planowania terapii i monitorowania postępu leczenia.

Należy podkreślić, że lekarz rodzinny może w pełni zdiagnozować i potwierdzić występowanie zaburzeń nastroju u pacjenta. Objawy depresji są oceniane indywidualnie i obejmują wiele symptomów, takich jak obniżony nastrój, poczucie braku szczęścia (przyjemności, satysfakcji z wykonywanych czynności), lęk, niskie poczucie własnej wartości, poczucie winy i braku sensu życia. Osoby dotknięte depresją często doświadczają utraty radości i przygnębienia. Mogą się również skarżyć na objawy fizyczne, takie jak utrata masy ciała, brak apetytu, zmniejszone zainteresowanie seksem, problemy ze snem lub doznawanie bólu. Warto pamiętać, że większość osób cierpiących na depresję nie jest skłonna otwarcie przyznać się do swojej choroby. Dlatego u pacjentów z podejrzeniem depresji rekomendacje zalecają odpowiednią diagnostykę, która obejmuje ocenę funkcjonalną, wywiad dotyczący wcześniejszych chorób i leczenia oraz wywiad rodzinny.

Autorzy rekomendacji wymieniają typowe objawy depresji:

1. znacznie obniżony nastrój,
2. wyraźne ograniczenie zainteresowań lub wyraźnie mniejsza satysfakcja z wykonywanych czynności,
3. wyraźna zmiana masy ciała (chudnięcie lub tycie),
4. bezsenność lub wzmożona senność,
5. pobudzenie lub zahamowanie ruchowe,
6. zmęczenie (poczucie utraty energii),
7. poczucie niskiej wartości, poczucie winy,
8. zaburzenia koncentracji, trudności z podejmowaniem decyzji,
9. nawracające myśli o śmierci, samobójstwie.

Rozpoznanie w przypadkach typowych wymaga współwystępowania w tym samym czasie co najmniej 5 spośród wymienionych objawów, w tym objawu numer 1 i/lub 2. Jeśli objawy depresji utrzymują się niemal przez cały dzień przez co najmniej 2 tygodnie, a 3 z nich występują w klinicznie znaczącym stopniu, to rozpoznanie depresji jest prawdopodobne. Jeśli natomiast obecnych jest 5 lub więcej objawów, należy skonsultować się z lekarzem specjalistą i rozpocząć leczenie.

Warto zwrócić uwagę na tzw. ostre objawy depresji, które obejmują zaburzenia normalnej aktywności, takie jak niezdolność do poradzenia sobie z codziennymi obowiązkami, trudności z pójściem do pracy czy nawet wstaniem z łóżka. Mogą występować także niejasne objawy somatyczne, takie jak zmęczenie, utrata apetytu i masy ciała, problemy ze snem. Osoby z depresją często mają trudności z radzeniem sobie z używkami (alkohol, narkotyki lub leki) oraz mogą doświadczać napadów agresji lub gwałtownych zachowań. Dodatkowo odczuwają frustrację, mają poczucie utraty przynależności do grupy i poczucie winy. Myśli, plany i próby samobójcze również są częstym zjawiskiem.

Na obecność depresji wskazują także inne objawy.

Oprócz uczucia przygnębienia i objawów związanych bezpośrednio z depresją mogą występować objawy somatyczne bez wyraźnej przyczyny organicznej, nieadekwatne do stanu zdrowia, niezadowolenie z opieki medycznej, brak poprawy w wyniku leczenia oraz długotrwała historia choroby.

Problemy ze snem, takie jak częste budzenie się w nocy i wczesne wstawanie, również są istotnym objawem depresji. Inne biologiczne objawy depresji obejmują utratę apetytu, utratę masy ciała o ponad 5% w ciągu miesiąca lub problemy z wypróżnianiem. Częste są uczucie zmęczenia, rozproszenie uwagi i ogólne spowolnienie psychomotoryczne. W niektórych przypadkach mogą się pojawić objawy paradoksalne i przeciwne, takie jak zwiększony apetyt, przybieranie na wadze lub całodobowa senność. Mogą wystąpić także wzmożone pobudzenie psychoruchowe i brak odczuwania zmęczenia intensywnym trybem życia, natłok i chaos myśli, trudności z podejmowaniem decyzji lub działań. Kolejnymi objawami są spadek libido z impotencją i oziębłością oraz bóle mięśni.

Męska postać depresji

Oprócz depresji o typowej charakterystyce klinicznej warto zwrócić uwagę na przypadki tzw. męskiej postaci depresji (może ona występować także u kobiet). Objawy depresji u mężczyzn częściej obejmują ataki złości, agresję, nadużywanie substancji psychoaktywnych oraz podejmowanie ryzykownych zachowań. Kobiety natomiast częściej zgłaszają stres, drażliwość, problemy ze snem oraz utratę zainteresowania czynnościami, które wcześniej sprawiały przyjemność.

W analizie National Comorbidity Survey [13] nie stwierdzono różnic w nasileniu depresji w zależności od płci – depresja o lekkim, umiarkowanym i ciężkim nasileniu występowała u obu płci w porównywalnym stopniu. Zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn najważniejszym objawem depresji był obniżony nastrój, czyli smutek. Napady złości, stres, drażliwość i lęk to kolejne często występujące objawami tego zaburzenia. Badanie przeprowadzone przez Martin i wsp. wskazuje, że opieranie diagnozy depresji na klasycznych objawach opisanych w klasyfikacji psychiatrycznej u mężczyzn może prowadzić do zbyt rzadkiego rozpoznawania tego zaburzenia. Niektóre symptomy, takie jak złość, irytacja czy podejmowanie ryzykownych zachowań, które mogą mieć tragiczne konsekwencje, zwykle nie są rozpatrywane jako objawy depresji [13].

W literaturze opisywane jest zjawisko tzw. depresji maskowanej. Najczęstszą „maską” depresji są zaburzenia snu [14].

Patient Health Questionnaire-9 – interpretacja

Kwestionariusz PHQ-9 składa się z 9 pytań zasadniczych i jednego pytania dodatkowego [15, 16]. Pytania zasadnicze dotyczą objawów depresji zawartych w kryteriach diagnostycznych DSM-IV. Badany zaznacza odpowiedzi na skali 0–3 w zależności od częstości występowania danego objawu w ciągu ostatnich 2 tygodni.

Wyniki wersji anglojęzycznej wskazują, że rezultat 10 punktów lub większy świadczy o dużym ryzyku występowania epizodu depresji z czułością 88% i swoistością 88%. Wynik ogólny mieści się w przedziale 0–27 punktów. Im wyższy wynik, tym większe nasilenie depresji. Wynik poniżej 5 punktów oznacza brak depresji, 5–9 punktów łagodną depresję, 10–14 punktów umiarkowaną depresję, 15–19 punktów umiarkowanie ciężką depresję, a powyżej 20 punktów ciężką depresję.

Wyniki uzyskane w badaniach walidacyjnych potwierdzają, że polska wersja PHQ-9 jest narzędziem o dobrej rzetelności, czułości i swoistości u osób w wieku 18−60 lat, właściwym do wykonywania badania przesiewowego w kierunku depresji [15, 16].

Leczenie depresji – lekarz POZ czy psychiatra?

Na pytanie, czy pacjent z łagodną i umiarkowaną depresją może być skutecznie leczony w POZ, wytyczne odpowiadają jednoznacznie: tak, przy uwzględnieniu zaleceń dotyczących skierowania do lekarza psychiatry (zalecenie IV.1).

Kiedy skierować pacjenta do psychiatry? Według wytycznych chorzy na depresję o ciężkim, przewlekłym przebiegu lub lekooporną powinni być kierowani do lekarza psychiatry (zalecenie IV.2.1).

Rozpoznanie depresji u kobiety w ciąży jest wskazaniem do zalecenia konsultacji i ewentualnego podjęcia leczenia u lekarza psychiatry (zalecenie IV.2.2). Pacjenci, u których stwierdzono czynniki ryzyka samobójstwa, powinni być pilnie poddani konsultacji psychiatrycznej (zalecenie IV.2.3).

Lekarz rodziny może skutecznie leczyć pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi epizodami depresji, jednak w przypadku ciężkiego nasilenia choroby zaleca się skierowanie pacjenta do psychiatry. Dotyczy to zarówno obiektywnej oceny objawów przez lekarza, jak i subiektywnej oceny, w której objawy pacjenta są bardziej nasilone niż u większości chorych na depresję, którymi lekarz się opiekuje. Również w przypadku depresji opornej na leczenie, czyli w sytuacji, gdy podjęto odpowiednią terapię przeciwdepresyjną, ale nie przyniosła ona poprawy psychicznej w ciągu 4–6 tygodni, lub gdy objawy depresyjne utrzymują się przez długi czas z niezmienionym nasileniem i nie ustępują pod wpływem dotychczasowego leczenia stosowanego przez innych lekarzy (na podstawie informacji uzyskanych od pacjenta), wytyczne zalecają skierowa nie pacjenta do psychiatry.

Innymi powodami skierowania pacjenta do psychiatry są występowanie nasilonych i uporczywych działań niepożądanych po rozpoczęciu leczenia przeciwdepresyjnego, pojawienie się nietypowych działań niepożądanych lub podejrzenie istotnej klinicznie interakcji między lekami przeciwdepresyjnymi a lekami stosowanymi w leczeniu chorób somatycznych.

W przypadku pacjentek w ciąży cierpiących na depresję leczenie powinno być prowadzone przez lekarza psychiatrę. Dotyczy to zarówno sytuacji, w której pacjentka wcześniej leczona z powodu depresji informuje lekarza o ciąży, jak i sytuacji, gdy u pacjentki w ciąży występuje epizod depresji.

Bezpośrednie skierowanie pacjenta do szpitala psychiatrycznego jest konieczne w następujących sytuacjach:

• występują intensywne myśli samobójcze, których pacjent nie jest w stanie opanować,
• pacjent wyraża konkretne plany samobójcze dotyczące sposobu wykonania,
• pacjent niedawno podjął próbę samobójczą,
• za każdym razem, gdy lekarz ocenia, że treści samobójcze zgłaszane przez pacjenta stanowią wskazanie do takiego skierowania.

Skierowania do szpitala psychiatrycznego wymagają także objawy psychotyczne, które mogą poważnie zagrażać zdrowiu i/lub życiu pacjenta – na przykład urojenia winy, poczucie zasługiwania na karę i oczekiwanie na jej wykonanie lub urojenia prowadzące do zaprzestania albo znacznego ograniczenia spożywania pokarmów i płynów, co powoduje pogorszenie stanu somatycznego pacjenta. W populacji chorych na depresję często występują myśli samobójcze, plany samobójcze i próby samobójcze. Dlatego każdy lekarz podczas kontaktu z pacjentem cierpiącym na depresję powinien ocenić ryzyko samobójstwa, korzystając z odpowiednich skal i narzędzi klinicznych, choć nie zawsze jest to łatwe.

Zalecenia dotyczące farmakoterapii depresji znajdują się w pełnej wersji wytycznych.

Piśmiennictwo

1.Samochowiec J, Dudek D, Kucharska-Mazur J i wsp. Diagnostyka i leczenie depresji u dorosłych – wytyczne dla lekarzy rodzinnych. Polskie Towarzystwo Psychiatryczne i Naczelna Izba Lekarska, Warszawa 2019. https://wytyczne.org/.

2.Lam RW, Kennedy SH, Parikh SV i wsp. CANMAT Dsepression Work Group: Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 clinical guidelines for the management of adults with major depressive disorder: introduction and methods. Can J Psychiatry 2016; 61: 506-509.

3.Delirium, Dementia, and Depression in Older Adults: Assessment and Care. 2nd ed. Registered Nurses’ Association of Ontario, Toronto 2016. https://rnao.ca/ bpg/guidelines/assessment-and-care-older-adults- delirium-dementiaand- depression. Dostęp: 7.01.2019.

4.The Management of Major Depressive Disorder Working Group. Clinical Practice Guideline for the Management of Major Depressive Disorder. Department of Veterans Affairs, Department of Defense 2016. https:// www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/mdd/VA- DoDMDDCPGFINAL82916.pdf. Dostęp: 7.01.2019.

5.Malhi GS, Bassett D, Boyce P i wsp. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry 2015; 49: 1087-1206.

6.Final Recommendation Statement: Depression in Adults: Screening. U.S. Preventive Services Task Force 2016. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org

/Page/Document/RecommendationStatementFinal/ depression-in-adults-screening1. Dostęp: 07.01.2019.

7.Samochowiec J, Dudek D, Kucharska-Mazur J i wsp. Leczenie farmakologiczne epizodu depresji i zaburzeń depresyjnych nawracających – wytyczne Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego i Konsultanta krajowego ds. Psychiatrii Dorosłych. Psychiatr Pol 2021; 55: 235-259.

8.Sarris J, Ravindran A, Yatham LN i wsp. Clinician guidelines for the treatment of psychiatric disorders with nutraceuticals and phytoceuticals: The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) and Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Taskforce. World J Biol Psychiatry 2022; 23: 424-455.

9.Murawiec S. Signposts in the treatment of depression and anxiety. Different effects of various medications in the treatment of depression, anxiety and insomnia – in the example of escitalopram, duloxetine, mianserin, pregabalin and quetiapine. Psychiatria Spersonalizo- wana 2022; 1: 16-23.

10.Wciórka J, Stefanowski B, Świtaj P, Stokwiszewski J. Zaburzenia nastroju. W: Kondycja psychiczna mieszkańców Polski: raport z badań „Kompleksowe badanie stanu zdrowia psychicznego społeczeństwa i jego uwarunkowań – EZOP II”. Moskalewicz J, Wciórka J (red.). Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2021.

11.Zagożdżon P, Broczek K, Kujawska-Danecka H i wsp. Występowanie objawów depresyjnych. W: PolSenior2

– Badanie poszczególnych obszarów stanu zdrowia osób starszych, w tym jakości życia związanej ze zdrowiem. Błędowski P, Grodzicki T, Mossakowska M, Zdrojewski T (red.). Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk 2021.

12.Grimalt R, Murawiec S, Tryjanowski P. Jizz in birdwatching activity and clinical practice: how it works and why? Arch Psychiatr Psychother 2023; 25: 59-63.

13.Martin LA, Neighbors HW, Griffith DM. The experience of symptoms of depression in men vs women: analysis of the national comorbidity survey replication. JAMA Psychiatry 2013; 70: 1100-1106.

14.Grobel I, Murawiec S. „Depresja maskowana” – zarysowanie problemu i opis przypadku. Terapia 2021; 11: 54-60.

15.Kokoszka A, Jastrzębski A, Obrębski M. Ocena psychometrycznych właściwości polskiej wersji Kwestionariusza Zdrowia Pacjenta-9 dla osób dorosłych. Psychiatria 2016; 13: 187-193.

16.Tomaszewski K, Zarychta M, Bienkowska A i wsp.: [Validation of the Patient Health Questionnaire-9 Polish ver- sion in the hospitalised elderly population]. Psychiatr Pol 2011; 45: 223-233.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Ekspert: ADHD może dotykać w Polsce nawet milion dorosłych osób