Rak szyjki macicy - istotne zmiany w diagnostyce i leczeniu. Nowe zalecenia PTGO

Zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej (PTGO), pod kierownictwem prof. dr. hab. n. med. Jacka Sznurkowskiego, opracował zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia raka szyjki macicy, które zostały opublikowane na łamach „Journal of Clinical Medicine”. W skład zespołu ekspertów weszli wybitni specjaliści nie tylko z dziedziny ginekologii onkologicznej, lecz także radioterapii, patomorfologii, diagnostyki molekularnej i onkologii klinicznej.

Kluczowa siła dowodów naukowych, na których opierane są rekomendacje

– W Polsce brakuje jakościowo dobrych rekomendacji. Najnowsze zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia raka szyjki macicy oparto wyłącznie na sile dowodów naukowych i powstały zgodnie z rygorystyczną metodologią AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation). To narzędzie służące do oceny jakości metodologicznej wytycznych, które jest zalecane przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTiM). Rekomendacje powstałe zgodnie z tą metodologią są bardzo wiarygodne. Odpowiedzi na pytania, jak diagnozować i jak leczyć, formułowane są wyłącznie na podstawie dowodów naukowych dostępnych w opublikowanych czasopismach medycznych. Publikacje te mają skategoryzowaną siłę dowodów naukowych - wybieramy te, w których siła dowodu jest największa - wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Jacek J. Sznurkowski, specjalista w dziedzinie położnictwa i ginekologii, ginekologii onkologicznej oraz chirurgii onkologicznej, członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej oraz przewodniczący zespołu do spraw opracowania zaleceń.

Ekspert podkreśla, że siła dowodów, na których opierane są rekomendacje dotyczące postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, jest niezwykle istotna, ponieważ „niektóre prace o małej sile dowodu mogą przez niektórych być traktowane jako „furtka” do realizowania procedur, które nie są opłacalne dla zdrowia pacjenta”.

Prof. Jacek Sznurkowski zawraca uwagę, że to już drugie w ginekologii onkologicznej zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia, które opracowano zgodnie z metodologią AGREE II. Pierwszymi są opublikowane w 2023 r. przez zespół ekspertów PTGO rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia raka endometrium.

Ekspert wskazuje także na jeszcze jeden wyróżnik najnowszych zaleceń PTGO:

– Większość rekomendacji jest konsensusowa, co oznacza, że przy ich opracowywaniu kierowano się medycyną opartą na autorytetach, tzn. że zespół np. 20 profesorów z różnych stron kraju czy świata na podstawie zebranych przez siebie publikacji, które nie do końca mają ocenioną rangę dowodu, oraz własnego doświadczenia, ustala w drodze porozumienia, jak diagnozować i leczyć. Nasze rekomendacje zostały opracowane na podstawie medycyny opartej na faktach. W tym przypadku opieramy się wyłącznie na pracach naukowych z ocenioną rangą dowodu naukowego.

Dodaje przy tym, że na podstawie dowodów naukowych sam musiał zmienić postępowanie we własnej praktyce:

– Na przykład, w diagnostyce raka szyjki macicy zawsze stosowałem elektrokonizację, jednak wykazano, że lepszą metodą jest konizacja chirurgiczna, tzw. zimnym nożem, i teraz ten zabieg wykonuję.

Zdaniem prof. Jacka Sznurkowskiego rekomendacje powinny stać się obligatoryjne:

– Myślę, że jeżeli zbudujemy sieć onkologiczną, to posługiwanie się rekomendacjami powinno być w Polsce standardem. Nasze rekomendacje nie odbiegają jakościowo od europejskich czy amerykańskich, mam więc nadzieję, że będą brane pod uwagę i notowane bardzo wysoko.

Szczególnie, że ścieżka ich powstawania jest naprawdę wyważona - rekomendacje przed publikacją zostały poddane recenzji zewnętrznej i ocenione przez dziesięciu wybitnych ginekologów-onkologów w Europie i Stanach Zjednoczonych, a także onkologów i radioterapeutów.

Rak szyjki macicy we wczesnym stadium - zmiany w kwalifikacji do leczenia operacyjnego

– W ciągu ostatnich 5 lat pojawiło się wiele randomizowanych badań, czyli tych o najwyższej sile dowodu, które negowały dotychczasowy utarty sposób postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w raku szyjki macicy - wyjaśnia ekspert.

Badania te dotyczą m.in. postępowania w przypadku raka szyjki macicy we wczesnym stadium rozwoju.

– Najnowsze analizy wskazują, że konieczna jest analiza histopatologiczna w celu oceny dwóch cech patologicznych, takich jak naciekanie podścieliska (stromal invasion, SI) i zajęcie okołonaczyniowej przestrzeni limfatycznej (lymphovascular space invasion, LVSI), które świadczą o biologicznej złośliwości guza - mówi prof. Jacek Sznurkowski.

Cechy te mają kluczowe znaczenie przy kwalifikacji pacjentek do operacji, zwłaszcza prostej histerektomii.

Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami, u pacjentek z guzami do 2 cm, u których naciek nowotworu nie przekracza 10 mm oraz nie stwierdza się obecności jego komórek w naczyniach bezpośrednio sąsiadujących z guzem, można wykonać proste wycięcie macicy zamiast dotychczas powszechnie stosowanej radykalnej operacji. Jak wyjaśnia prof. Jacek Sznurkowski, takie postępowanie chroni pacjentkę nie tylko przed powikłaniami zabiegu radykalnego (obejmującego wycięcie macicy i przydatków), które obniżają jakość życia, takimi jak uszkodzenie unerwienia wegetatywnego, co może prowadzić do zaburzenia funkcji pęcherza, odbytnicy, czy parestezji kończyn dolnych, lecz także konsekwencjami jatrogennej kastracji, szczególnie w przypadku młodszych kobiet.

– Natomiast jeśli lekarz chce operować pacjentkę z guzem powyżej 2 cm, to musi wykazać, że nowotwór nie nacieka podścieliska i nie doszło do zajęcia okołonaczyniowej przestrzeni limfatycznej - zaznacza ekspert.

W przypadku guzów wielkości od 2 do 4 cm jeszcze do niedawna postępowaniem z wyboru była operacja. Obecnie, zgodnie z najnowszymi zaleceniami, pacjentek z takimi guzami nie należy operować.

– U tych pacjentek po wycięciu macicy i tak trzeba będzie zastosować radioterapię lub radiochemioterapię, w związku z tym dochodzi do niepotrzebnej kumulacji powikłań dwóch metod leczenia - wyjaśnia prof. Jacek Sznurkowski.

– Poza tym zbyt pochopne usunięcie macicy - wykonane bez analizy SI i LVSI - całkowicie pozbawia pacjentki możliwości zastosowania najskuteczniejszych schematów leczenia opartych na immunoterapii. Wszystko dlatego, że immunoterapeutyki były badanie wyłącznie w grupie chorych z rakiem szyjki macicy, u których nie wykonano operacji usunięcia macicy - dodaje.

Rak szyjki macicy - operacja metodami małoinwazyjnymi skraca życie pacjentek

W rekomendacjach eksperci podkreślają, że w leczeniu operacyjnym raka szyjki macicy nie należy stosować metod małoinwazyjnych - laparoskopii klasycznej, czy wspomaganej robotem.

– Udowodniono, że minimalnie inwazyjna radykalna histerektomia skraca czas przeżycia chorym z rakiem szyjki macicy o 40-45 proc. w porównaniu z radykalną histerektomią wykonaną metodą otwartą - argumentuje prof. Jacek Sznurkowski.

– W Polsce przez brak tych rekomendacji, o zgrozo, jeszcze wykonuje się zabiegi chirurgiczne laparoskopowo w przypadku tego nowotworu - dodaje.

Immunoterapia stosowna w połączeniu z radiochemioterapią wydłuża czas przeżycia

Zmiany dotyczą także postępowania w chorobie zaawanasowanej miejscowo (ale u pacjentek z zachowaną macicą).

– Dotychczas w tym przypadku standardem była radiochemioterapia. Jednak wykazano, że dołączenie immunoterapii wydłuża czas przeżycia - mówi prof. Jacek Sznurkowski.

– Jednak to połączenie okazało się prawdziwą rewolucją u kolejnej grupy chorych - z wyjściową chorobą przerzutową, czyli z rozsianym rakiem szyjki macicy. Dawniej przeżycie w tej grupie chorych wynosiło 12-14 miesięcy, a obecnie dzięki połączeniu radiochemioterapii i immunoterapii mediana przeżycia jest cztery razy większa i wynosi 40-kilka miesięcy - dodaje.

– Co więcej - kontynuuje - terapie systemowe stale się rozwijają, dzięki czemu w ciągu następnych kilku lat dla pacjentek z zaawansowanym rakiem szyjki macicy prawdopodobnie pojawią się opcje terapeutyczne, które sprawią, że nowotwór ten z choroby śmiertelnej stanie się chorobą przewlekłą.

Opóźnienie procesu leczenia nie jest tak złe, jak nieprawidłowe leczenie

Prof. Jacek Sznurkowski zwraca uwagę, że w polskim społeczeństwie wciąż pokutuje przekonanie, że nowotwór trzeba jak najszybciej wyciąć, co - wbrew pozorom - nie zawsze jest najlepszym rozwiązaniem. Jednak w erze medycyny fee for service, a więc płatności za każdą wykonaną procedurę, a nie za realizację wyniku, takie rozwiązanie jest często wybierane.

– Finalnie w niektórych przypadkach takie postępowanie pogarsza rokowanie chorych i skraca im życie. Konieczna jest dokładna analiza sytuacji pacjenta. Opóźnienie procesu leczenia nie jest tak złe, jak nieprawidłowe leczenie - podsumowuje ekspert.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Rak szyjki macicy - tylko trójstopniowa profilaktyka ochroni przed nowotworem