Rozpowszechnienie i trudności diagnostyczne

W zależności od przebiegu choroby, rokowania czy stresów psychicznych różnorodne zespoły psychopatologiczne (np. depresja, zaburzenia lękowe) mogą poprzedzać chorobę somatyczną lub rozwijać się równolegle z nią. Reakcje emocjonalne często stanowią element obrazu choroby somatycznej lub są odpowiedzią na negatywne konsekwencje choroby. Ich niekorzystny wpływ na stan zdrowia pacjenta z przewlekłym schorzeniem somatycznym powoduje, że w wielu sytuacjach lekarze rodzinni, interniści czy lekarze innych specjalności nie mogą uzyskać wystarczająco skutecznego leczenia. Zaburzenia psychiczne występujące w chorobach somatycznych jako równoległa jednostka chorobowa lub ich konsekwencja mogą pojawić się na każdym etapie choroby somatycznej. 

Odrębnym zagadnieniem są zaburzenia psychiczne, które mają w swoim obrazie klinicznym zespoły dolegliwości somatycznych. Do takich jednostek chorobowych należą m.in. depresja i zaburzenia lękowe. Pacjenci z tym rozpoznaniem, niejednokrotnie z powodu wysuwających się na pierwszy plan symptomów fizycznych, zamiast do psychiatry trafiają do lekarza pierwszego kontaktu. Objawy somatyczne są na tyle nasilone, że maskują zaburzenia psychiczne, sugerując obecność choroby somatycznej.

Jak wskazują statystyki dotyczące pacjentów, rozpowszechnienie zagadnienia związku między sferą psychiczną i somatyczną jest wysokie:

• 50-60 proc. chorych wymagających leczenia psychiatrycznego jest pod opieką lekarzy niebędących psychiatrami;
• 50-80 proc. pacjentów różnych oddziałów szpitalnych przejawia objawy psychopatologiczne;
• około 50 proc. pacjentów leczonych psychiatrycznie choruje na niezdiagnozowaną chorobę somatyczną;
• 30 proc. pacjentów z zaburzeniami lękowymi jest obciążonych somatycznie;
• u ok. 40 proc. osób przebywających w szpitalach z przyczyn somatycznych można stwierdzić objawy depresyjne;
• ok. 10-50 proc. pacjentów z chorobą pulmonologiczną spełnia kryteria zaburzeń depresyjnych, a ok. 30 proc. — zaburzeń lękowych;
• 30-80 proc. pacjentów gabinetów dermatologicznych ma problemy natury psychologicznej lub psychiatrycznej;
  u 16-28 proc. pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i po zawale serca występują objawy depresyjne;
• 30 proc. osób z chorobą tarczycy dotyka depresja.

Podejście psychosomatyczne

Określaniem kierunku zależności między czynnikami psychicznymi a dolegliwościami somatycznymi od bardzo dawna zajmowała się medycyna psychosomatyczna, która wyodrębniła się z potrzeby wyróżnienia psychiatrycznych i psychologicznych aspektów opieki medycznej. Współcześnie poszukiwanie związków między psychiką a ciałem dotyczy tak naprawdę wszystkich dziedzin medycyny. 

Podejście psychosomatyczne oznacza w rzeczywistości dążenie do powrotu tradycyjnego stosunku lekarza do pacjenta, do takiej relacji, której nie utrudniają wysoce skomplikowana technologia i wąska specjalizacja. Takie podejście jest wyzwaniem dla lekarza, który najlepiej potrafi ocenić sytuację psychospołeczną swojego pacjenta. Schorzenia psychosomatyczne uważa się za dolegliwości cielesne, częściowo lub całkowicie wywołane przez czynniki emocjonalne, chociaż same zaburzenia rozwoju emocjonalnego nie są jedynym warunkiem ich powstania. Zaburzenia psychosomatyczne mogą dotyczyć układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, moczowo-płciowego, narządu ruchu lub przewodu pokarmowego. Mogą występować też jako wtórne reakcje somatyczne w następstwie zaburzeń nerwicowych.

Proces wyjaśniania patogenezy choroby

W ciągu ostatniego półwiecza przeprowadzono bardzo wiele badań potwierdzających związek pomiędzy psychiką a pojawieniem się choroby. Przy obecnym stanie wiedzy psychosomatycznej w większości wypadków nie mamy pewności co do mechanizmów pośredniczących pomiędzy zmiennymi psychologicznymi a powstawaniem i rozwojem choroby, dlatego możemy jedynie operować kategorią prawdopodobieństwa. Nigdy nie powinniśmy wyjaśniać patogenezy chorób działaniem wyłącznie czynników psychologicznych. Stanowią one tylko jeden z aspektów patologii. Zmienna uznana za czynnik ryzyka może okazać się współprzyczyną lub warunkiem sprzyjającym powstawaniu choroby. Wystąpienie danego czynnika zwiększa prawdopodobieństwo pojawienia się choroby i rośnie ono wraz ze wzrostem liczby czynników. Jeden objaw nigdy nie stanowi o obecności choroby. 

Objawy wynikające z podłoża psychicznego mogą determinować stan fizyczny ogromnej liczby narządów: skóry, układu nerwowego, układu pokarmowego, układu oddechowego, kostno-szkieletowego, krwionośnego, endokrynologicznego. W niektórych przypadkach ich rola jest szczególnie istotna. Brakuje jednoznacznych dowodów na to, by proces wpływający na reakcję somatyczną był odmienny dla każdego organu, mimo iż podatność na wpływy psychiczne u każdego człowieka może dotyczyć jednego narządu. Rozważanie psychicznego podłoża chorób somatycznych powinno stać się nawykiem w codziennej praktyce każdego lekarza. 

Problem relacji somatopsychicznej

Jak wspomniano wcześniej, w obszarze zainteresowania medycyny psychosomatycznej znajduje się nie tylko problem diagnostyki różnicowej objawów somatycznych, które mają podłoże psychiczne, ale również relacji somatopsychicznej. W tym drugim przypadku rozważa się zaburzenia psychiczne będące konsekwencją stanu ogólnomedycznego, a więc wywołane bezpośrednim wpływem fizjopatologicznym, np. depresja u pacjenta po zawale mięśnia sercowego lub diagnozie choroby nowotworowej. 

Jest to problem szczególnie trudny, ponieważ niejednokrotnie lekarze różnych specjalności mają trudności w uchwyceniu związku przyczynowo-skutkowego, a sam pacjent nie potrafi zdefiniować relacji czasowej problemów somatycznych z problemami psychicznymi. Poza tym zaburzenia psychiczne będące konsekwencją choroby fizykalnej zwrotnie nasilają dolegliwości fizyczne, pogarszając i komplikując przebieg choroby i leczenia.

Zaburzenia psychosomatyczne w klasyfikacjach chorób 

Kolejne badania i postulaty naukowe w zakresie medycyny psychosomatycznej dostarczają nowych wyników i zmieniają perspektywy oceny. Znajduje to odzwierciedlenie w definiowaniu pojęć.

W międzynarodowej klasyfikacji ICD-10 nie występuje odrębny rozdział poświęcony zaburzeniom i chorobom psychosomatycznym. Związek czynników psychologicznych z niektórymi objawami i chorobami somatycznymi można odnaleźć w dwóch rozdziałach: „Zaburzenia nerwicowe związane ze stresem i pod postacią somatyczną” (F40-F48) oraz „Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi” (F50-F58), a przede wszystkim w części „Czynniki psychologiczne i behawioralne związane z zaburzeniami lub chorobami klasyfikowanymi w innych rozdziałach”. 

Kategoria diagnostyczna F 45

Szczególną uwagę należy zwrócić na zaburzenia pod postacią somatyczną (F 45), które mogą pojawić się jako problem diagnostyczny lekarzy rodzinnych i lekarzy internistów. W skład tej kategorii diagnostycznej wchodzą: 

• zaburzenia somatyzacyjne F 45.0,
• zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, niezróżnicowane F 45.1,
• zaburzenia hipochondryczne F 45.2,
• zaburzenia (dysfunkcje) autonomiczne występujące po postacią somatyczną F 45.3,
• uporczywe bóle psychogenne F 45.4 oraz
• inne zaburzenia występujące pod postacią somatyczną F 45.8.

Charakterystyczne dla tej grupy chorych są: silna koncentracja na skargach somatycznych bez stwierdzonej poważnej choroby fizycznej, brak kontroli nad doświadczanymi objawami somatycznymi oraz obecność czynników psychologicznych, które mogą te objawy nasilać, co może sugerować zaburzenia psychiczne. Pacjenci, którzy cierpią na to schorzenie, wykonują wiele badań diagnostycznych, poddają się różnym metodom leczenia, ponieważ objawy, z powodu których doświadczają cierpienia, skupiają się wokół symptomów cielesnych z różnych grup. Dotyczą najczęściej układu pokarmowego, krwionośnego, moczowo-płciowego lub objawów skórnych. Dolegliwości te mogą być zmienne i wywołują subiektywne wrażenia bólu, a co za tym idzie psychicznego dyskomfortu czy nawet cierpienia. Ich uporczywości nie można jednak wyjaśnić żadną wykrywalną chorobą somatyczną. 

Sam pacjent jest mocno skupiony na swoich objawach, odrzucając zapewnienia personelu medycznego o braku adekwatnej przyczyny tych skarg. Cierpiąc z powodu zaburzeń somatyzacyjnych pacjenci mają trudności z akceptacją podłoża psychicznego swojej choroby. Ponadto rozważanie postawienia diagnozy choroby somatycznej o podłożu psychicznym pociąga za sobą negatywną konotację i jest mylnie kojarzone z symulowaniem choroby, co pogłębia niekorzystny stan psychiczny pacjenta. 

Obecnie pacjent nie jest już tylko „właścicielem” chorego narządu, lecz jest traktowany i leczony całościowo. Cechy osobowości, konflikty wewnętrzne, stany emocjonalne i radzenie sobie ze stresem wpływają na przebieg, czas trwania i obraz kliniczny chorób fizykalnych, a nawet na reakcję na zastosowane leczenie.

Stres jako kluczowy czynnik w powstawaniu zaburzeń 

Za powszechną przyczynę zaburzeń psychosomatycznych uważa się stres. Aktywuje on tzw. oś stresową, która składa się z podwzgórza, przysadki i nadnerczy. Na początku działania bodźca stresowego organizm mobilizuje własne zasoby odpornościowe, zasoby energetyczne, wzmacnia sprawność funkcji poznawczych. 

Jeżeli bodziec stresowy działa zbyt długo, w sposób przewlekły albo jest zbyt obciążający dla organizmu, rozwijają się objawy chorobowe. Biochemiczne parametry stresu działają neurotoksycznie na neurony oraz ich połączenia w korze czołowej i układzie limbicznym. Można więc mówić o uszkadzającym działaniu stresu psychospołecznego, porównywalnym do działania czynnika fizycznego na wybrane struktury mózgu. To prowadzi w konsekwencji do somatycznych zaburzeń w różnych narządach czy układach.

Wpływ cech osobowości

Poza stresem, czynnikiem wpływającym na zdrowie, a tym samym biorącym udział w powstawaniu chorób jest osobowość. Badania nad poszukiwaniem cech osobowości sprzyjających powstawaniu chorób psychosomatycznych doprowadziły do ustalenia utrwalonych sposobów funkcjonowania, które mogą być jednym z elementów biorących udział w etiologii chorób. Istotne okazało się to, że analizowane cechy osobowości wpływają na powstawanie wszystkich chorób, zarówno somatycznych, jak i psychicznych, a także funkcjonalnych (czynnościowych). Choroby te różnią się jedynie symptomatologią. 

Do najczęściej wymienianych cech osobowości leżących u podłoża choroby (obok czynników biologicznych i psychospołecznych) należą: neurotyczność, tłumienie emocji, skłonność do rywalizacji, doświadczanie gniewu i wrogości, impulsywność, poczucie bezradności, aleksytymia (trudności w identyfikowaniu emocji), powściągliwość i pesymizm.

Sukcesywny wzrost w ostatnich latach występowania objawów somatyzacyjnych i czynnościowych sugeruje, że powszechnie dominujący model medyczny nie jest doskonały i może pomijać czynniki psychologiczne wpływające na stan zdrowia. Każda choroba i sposób jej leczenia oddziałują na pacjenta nie tylko w wymiarze fizycznym, ale także psychicznym i społecznym. Choroba somatyczna i psychiczna są procesami ogólnoustrojowymi — choruje człowiek, a nie narząd. Pacjent nie tylko odczuwa dolegliwości somatyczne, lecz również je przeżywa. 

W przypadku każdej choroby powinno być badane znaczenie rozmaitych czynników etiologicznych. Dziś szuka się etiologii każdego schorzenia indywidualnie, używając różnych metod badawczych, odwołując się do wielu teorii oraz starając się w jak największym stopniu opierać na faktach. Coraz częściej można spotkać przekonanie, że w diagnozowaniu i leczeniu wielu schorzeń potrzebna jest współpraca lekarzy różnych specjalności z lekarzem psychiatrą i psychologiem.

dr n. med. Agata Orzechowska, specjalista psycholog kliniczny, Klinika Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

 

Z HISTORII 

Jedno z najstarszych pojęć medycznych

Pojęcie „psychosomatyka” istnieje niemal tak długo jak sama sztuka lekarska. Jednak sam termin pojawił się po raz pierwszy w literaturze medycznej dopiero w roku 1818. Użył go niemiecki psychiatra Johann Christian Heinroth opisując przyczyny bezsenności u pacjenta, który odczuwał wyrzuty sumienia z powodu złamania zasad religijnych. Przez cały następny wiek określenie to było rzadko stosowane, aż ponownie wróciło do użytku w latach 20-30. XX wieku. Obecnie psychosomatykę uznaje się za integralną część medycyny.

 

SYSTEMATYKA

Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego — DSM

Po raz pierwszy zaburzenia psychosomatyczne opisane zostały w 1952 roku w Klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego — DSM jako „psychofizjologiczne zaburzenia autonomiczne i trzewne” oraz „nerwica wegetatywna”.

DSM II (1967) — zaburzenia psychosomatyczne jako reakcja narządów biorących udział w reakcji na stres;

DSM III (1987) — podkreślenie współistnienia czynników psychicznych i zmian somatycznych;

DSM IV (1994) — przedstawienie definicji zaburzeń psychosomatycznych, o których mówimy wtedy, gdy czynniki psychologiczne wpływają na stan fizyczny lub gdy są powiązane z początkiem bądź zaostrzeniem choroby somatycznej; 

DSM V (2013) — aktualna klasyfikacja zawierająca jednostkę chorobową: zaburzenia z objawami somatycznymi i pokrewne. W jednostce tej zawierają się:

• zaburzenia pod postacią somatyczną,
• zaburzenia z lękiem o stan zdrowia,
• zaburzenie konwersyjne (zaburzenie z czynnościowymi objawami neurologicznymi),
• czynniki psychologiczne wpływające na inne stany medyczne,
• zaburzenie pozorowane.