Co sprzyja infekcjom

W populacji osób dorosłych określono szereg czynników sprzyjających rozwojowi ZUM. Należą do nich: wiek, przebycie zakażenia układu moczowego w dzieciństwie, aktywność seksualna oraz cukrzyca. Częstość ZUM narasta z wiekiem, co wynika z zaburzeń statyki i relacji pomiędzy układem rodnym a moczowym. 

Ze względu na bliskość ujścia cewki moczowej, pochwy i odbytu, kobiety w okresie aktywności seksualnej narażone są na łatwiejszą kolonizację dróg moczowych przez szczepy bakterii. Cukrzyca, szczególnie niewyrównana, dotykająca z równą częstością obu płci, stwarza korzystne warunki dla namnażania się bakterii poprzez upośledzenie miejscowych mechanizmów obronnych oraz cukromocz. W starszym wieku dochodzą takie czynniki, jak upośledzenie ogólnych i miejscowych mechanizmów obronnych (m.in. zmniejszona aktywność przeciwbakteryjna wydzieliny gruczołu krokowego), upośledzenie czynności autonomicznego układu nerwowego, menopauza i zwykle wiele innych obciążeń zdrowotnych. Czynniki te powodują, że przebieg kliniczny ZUM w tej grupie chorych może być nietypowy i powikłany.

Ważne umiejętne stosowanie podziału klinicznego ZUM

Aktualnie obowiązuje klasyfikacja zakażeń układu moczowego oparta na lokalizacji (dolny i górny odcinek układu moczowego). Zakażenie dolnego odcinka to zapalenie cewki, pęcherza moczowego oraz gruczołu krokowego. Ostre bakteryjne cewkowo-śródmiąższowe zakażenie (dawniej zwane ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek) jest jedyną obecnie postacią zakażenia górnego odcinka układu moczowego. 

Pod względem klinicznym duże znaczenie ma podział na zakażenia powikłane i niepowikłane, który uwzględnia obecność dodatkowych czynników ryzyka oraz określa profil bakteriologiczny patogenu. Dla lekarzy opieki ambulatoryjnej kluczowe jest umiejętne stosowanie podziału klinicznego, który implikuje postępowanie diagnostyczne i lecznicze (tabela 1). 

Pałeczki E.coli — główny winowajca

Bakterie stanowią podstawowy czynnik etiologiczny zakażeń układu moczowego. Wirusy i grzyby wykrywane są rzadko i jedynie w specyficznych grupach pacjentów (z zaburzeniami odporności, z wadami układu moczowego). Nietypowe patogeny (Chlamydia sp., Ureaplasma) stanowią czynnik etiologiczny zapaleń cewki.

Spośród bakterii najczęściej stwierdzana jest obecność pałeczek okrężnicy (E.coli) o szerokiej wrażliwości. U kobiet w wieku przedmenopauzalnym i bez dodatkowych obciążeń E.coli stanowi ponad 95 proc. pozytywnych izolatów bakteryjnych. Udział nietypowej flory bakteryjnej zwiększa się z wiekiem oraz przy obecności wad wrodzonych układu moczowego lub przeszkody w odpływie moczu. 

Wrażliwość na antybiotyki różni się w zależności od kraju i położenia geograficznego, dlatego niezwykle ważne jest prowadzenie lokalnych badań mikrobiologicznych. Profil antybiotykowrażliwości umożliwia zastosowanie wielu leków doustnych w terapii empirycznej. 

Badania mikrobiologiczne (2006 r.), uwzględniające także populację kobiet w Polsce, wykazały, że w przypadku niepowikłanych ZUM u kobiet wrażliwość patogenu na powszechnie stosowane antybiotyki jest szeroka. Analiza porównawcza badań prowadzonych w krajach europejskich pomiędzy rokiem 2000 a 2008 pokazała jednak, że wyraźnie wzrosła oporność na kwas nalidyksowy, cyprofloksacynę, trimetoprim i kotrimoksazol. Oporność na nitrofurantoinę pozostawała na niezmienionym poziomie (ok. 4 proc.), ale w Polsce była wysoka w porównaniu z innymi krajami. W latach 2007-2008 oporność najczęściej stwierdzano na ampicylinę (średnio 28 proc.), sulfametoksazol (24,8 proc.), trimetoprim (16,7 proc.), kotrimoksazol (średnio 16,1 proc.) i kwas nalidyksowy (średnio 10,2 proc.). Średni poziom oporności na inne leki wynosił 2 proc. (nitrofurantoina, trometamol fosfomycyny, gentamycyna i doustne cefalosporyny III generacji).

Do rozpoczęcia leczenia wystarczą objawy kliniczne

Zalecenia dotyczące postępowania w niepowikłanych zakażeniach pęcherza obejmują stosowanie preparatów doustnych o profilu działania dostosowanym do najczęściej występujących bakterii. Obecnie zaleca się stosowanie leków przez co najmniej 5 dni od rozpoznania. Jednak zgodnie z charakterystyką produktów leczniczych, w Polsce czas leczenia powinien sięgać 7-8 dni. Przedwczesne zakończenie kuracji (po szybkim ustąpieniu dolegliwości) jest niekorzystne i zwiększa ryzyko nawrotów. 

Rozpoczęcie leczenia oparte jest w większości przypadków na objawach klinicznych. Nie ma bezwzględnych wskazań do wykonywania badań moczu, a w szczególności posiewu. Takie badania wykonuje się w celu weryfikacji rozpoznania lub przy braku odpowiedzi na terapię po 48 godzinach. Decyzja o podjęciu leczenia powinna należeć do lekarza, dlatego większość leków wydawana jest jedynie z przepisu lekarza (tab. 2). Opóźnienie rozpoczęcia terapii o więcej niż jeden dzień może nieść ryzyko poszerzenia się infekcji.

Biorąc pod uwagę lekooporność oraz profil działań ubocznych leków terapia I rzutu obejmuje pochodne nitrofuranu, trimetoprim (+sulfametoksazol) i fosfomycynę. Stosując kotrimoksazol należy uwzględnić opisane w badaniach epidemiologicznych ryzyko narastania oporności. Obecnie jedynie furazydyna jest dostępna bez recepty i pacjenci mogą rozpocząć kurację nią bez konsultacji lekarskiej. 

W zaleceniach umieszczono łącznie pochodne nitrofuranu (nitrofurantoinę i furazydynę), mimo iż obecnie nie ma dostępnych badań na temat lekowrażliwości na furazydynę. Inne pochodne nitrofuranu (nitrofurantoina) nie są dostępne w naszym kraju. 

Ugruntowana pozycja furazydyny

Furazydyna stosowana jest w naszym regionie od wielu lat i wykazała na tyle adekwatną skuteczność kliniczną w leczeniu ZUM, by znaleźć się w rekomendacjach. W krajach Europy Zachodniej furazydyna nie była dostępna, stąd brak w piśmiennictwie zagranicznym danych dotyczących jej skuteczności. 

Ponieważ lek ten jest znany od wielu lat i udowodnił swoje działanie w praktyce klinicznej, obecnie nie prowadzi się randomizowanych badań w celu potwierdzenia jego skuteczności w zakresie leczenia ZUM. Badania realizowane w XX wieku nie miały konstrukcji, która — według obecnych norm przyjętych dla badań naukowych — gwarantowałaby dowody zgodnie z wytycznymi EBM. Nie zmniejsza to jednak znaczenia obserwacji pochodzących z powszechnej praktyki klinicznej lekarzy rodzinnych i nefrologów, że furazydyna jest skuteczna w terapii i profilaktyce zakażeń układu moczowego. 

Profil działania i profil metaboliczny furazydyny w porównaniu z nitrofurantoiną jest podobny, co potwierdzono w badaniach in vitro. Biorąc to pod uwagę, można uznać, że in vivo preparaty te wykazują klinicznie równoważne działanie. Co więcej, profil działań niepożądanych jest korzystny w porównaniu z innymi preparatami, co pozwala na stosowanie furazydyny w profilaktyce i leczeniu postaci nawrotowych zakażeń. Walorem leku jest także to, że osiąga on stężenie terapeutyczne dopiero w moczu. 

W przypadku preparatów zawierających kotrimoksazol należy zwrócić uwagę na dość wysoki i nadal rosnący odsetek bakterii opornych na ten chemioterapeutyk, co mimo dobrej tolerancji klinicznej zmniejsza jego przydatność. Antybiotyki natomiast, choć zwykle bardzo skuteczne w leczeniu zakażeń, poprzez działanie ogólnoustrojowe mogą nie tylko generować antybiotykooporność, ale też prowadzić do dysbiozy przewodu pokarmowego. 

Jak zapobiec nawrotom zakażenia

Odrębnym problemem klinicznym w populacji młodych kobiet są nawroty ZUM. Mimo że nie prowadzą w większości przypadków do poważnych konsekwencji klinicznych, obniżają jakość życia pacjentek, są powodem seryjnych wizyt u lekarza oraz stosowania szerokiej terapii farmakologicznej i niefarmakologicznej.

Obecnie w praktyce klinicznej znajdują zastosowanie działania obejmujące: obfitą podaż płynów, częste mikcje, unikanie kąpieli bąbelkowych, zmianę stosowanej antykoncepcji mechanicznej na inną, podawanie preparatów z żurawiny, podawanie probiotyków. Żadna z wymienionych metod nie została zakwalifikowana jako metoda o udowodnionej badaniami skuteczności wg kryteriów medycyny opartej na faktach. Jedynie po podawaniu estrogenów u kobiet po menopauzie zaobserwowano nieznaczną redukcję epizodów zakażeń przy obecności znaczącej liczby działań niepożądanych.

Wiadomo natomiast na podstawie randomizowanych badań i metaanaliz, że przyjmowanie chemioterapeutyków i antybiotyków profilaktycznie przez 3-6 miesięcy (brak twardych danych nt. długości stosowania) znacząco zmniejsza liczbę nawrotów. Co więcej, biorąc pod uwagę rolę aktywności seksualnej pacjentek, wykazano skuteczność profilaktycznego podawania antybiotyku po stosunku płciowym w zmniejszaniu częstości ZUM. Do takiego postępowania używa się leków o najkorzystniejszym profilu klinicznym — główne zastosowanie mają tu pochodne nitrofuranu (np. furazydyna) i trimetoprim/kotrimoksazol, które nie wykazują interakcji ze stosowanymi hormonalnymi lekami antykoncepcyjnymi. Inne leki także zaakceptowane do tego rodzaju profilaktyki to: cefaklor, cefaleksyna, norfloksacyna, cyprofloksacyna i ofloksacyna. 

Skuteczność leczenia a współpraca z pacjentem

Niebagatelną rolę w skutecznym leczeniu ZUM ma przestrzeganie uzgodnionych zasad leczenia (ang. adherence). Leczenie zakażenia dolnych dróg moczowych powinno być prowadzone zgodnie z obowiązującymi standardami pod względem doboru leków, dawkowania i długości terapii. Wiadomo, że przestrzeganie zaleceń jest najwyższe w ostrym okresie choroby, po właściwym instruktażu oraz wtedy, gdy ograniczy się liczbę podawanych dziennie dawek. 

O ile rekomendacje precyzują czas leczenia, dawkowanie i sugerują dobór preparatu, to rolą lekarza jest dodatkowo uzgodnienie z pacjentem takiej terapii, by była klinicznie skuteczna. Czas terapii — dla jednych preparatów 5 dni, a dla innych 7-8 dni — powinien być przestrzegany, ponieważ mimo sukcesu klinicznego (ustąpienie objawów) po wcześniejszym zakończeniu leczenia istnieje ryzyko nawrotu oraz wzrasta ryzyko indukcji lekooporności. Szczególnie jest to ważne dla leków dostępnych bez recepty, które pacjent przyjmuje często bez uprzedniej konsultacji lekarskiej.

przewiń, aby zobaczyć całą tabelę

Niepowikłane zakażenie układu moczowego

ZUM u osoby bez żadnej choroby i wady układu moczowego oraz bez upośledzenia miejscowych i ogólnoustrojowych mechanizmów obronnych.

Zawsze typowa: Escherichia coli

Powikłane zakażenie układu moczowego

ZUM u osoby z anatomicznym lub czynnościowym utrudnieniem odpływu moczu bądź z upośledzeniem ogólnoustrojowych lub miejscowych mechanizmów obronnych albo ZUM wywołane nietypowymi drobnoustrojami.

Przeważa E.coli, ale często nietypowa flora, np. Klebsiella sp., Proteus sp.

Niepowikłane zakażenie pęcherza moczowego

Zakażenie pęcherza objawiające się dyzurią, częstomoczem, nagłym parciem na mocz i w niektórych przypadkach bolesnością okolicy nadłonowej u kobiety bez dodatkowych czynników obciążających.

Typowa: Escherichia coli

Nawracające zapalenie pęcherza moczowego

Nawracające zapalenie pęcherza moczowego oznacza trzy i więcej nawrotów w ciągu roku u kobiet bez dodatkowych czynników ryzyka (w tym ciąży, anatomicznych lub czynnościowych nieprawidłowości dróg moczowych).

Typowa: Escherichia coli

 

Tabela 2. Leki zalecane do terapii empirycznej I rzutu niepowikłanych zakażeń pęcherza moczowego 

(za W. Hryniewicz zmodyfikowane wg ChPL i danych o dostępności w Polsce)

przewiń, aby zobaczyć całą tabelę

 

Preparat

Dawkowanie

1

pochodne nitrofuranu*: furazydyna

1 doba 4 x 100, a potem 3 x 100 mg**

2

kotrimoksazol (trimetoprim + sulfametoksazol)

2 x 960 mg (3 dni)

3

trimetoprim

2 x 100 mg (3-5 dni)

4

fosfomycyna

1 x 3000 mg (1 dzień)

 * nitrofurantoina nie jest dostępna w Polsce

** wg ChPL

 

Piśmiennictwo

1. Tandogdu Z., Wagenlehner F.M.: Global epidemiology of urinary tract infections. Curr. Opin. Infect. Dis. 2016 Feb;29(1): 73-79.

2. Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń układu moczowego u dorosłych. Red. Hryniewicz W., Holecki M.: Narodowy Instytut Leków, Warszawa, 2015.

3. Gupta K., Hooton T.M., Roberts P.L., Stamm W.E.: Short-course nitrofurantoin for the treatment of acute uncomplicated cystitis in women. Arch. Intern. Med. 2007 Nov 12; 167(20): 2207-2212.

4. Linhares I., Raposo T., Rodrigues A., Almeida A.: Frequency and antimicrobial resistance patterns of bacteria implicated In community urinary tract infections: a ten-year surveillance study (2000-2009). BMC Infect. Dis. 2013 Jan 18; 13: 19.

5. Siniakova L.A.,Ter Arkh: Antibacterial therapy for acute cystitis in the age of growing pathogen resistance 2014; 86(4): 125-129.

6. Dybowski B., Jabłońska O., Radziszewski P., Gromadzka-Ostrowska J., Borkowski A.: Ciprofloxacin and furagin in acute cystitis: comparison of early immune and microbiological results. Int. J. Antimicrob. Agents. 2008 Feb; 31(2): 130-134.

7. Price J.R., Guran L.A., Gregory W.T., McDonagh M.S.: Nitrofurantoin vs other prophylactic agents in reducing recurrent urinary tract infections in adult women: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2016 Nov; 215(5): 548-560.

8. Suskind A.M., Saigal C.S., Hanley J.M., Lai J., Setodji C.M., Clemens J.Q.: Urologic Diseases of America ProjectIncidence and Management of Uncomplicated Recurrent Urinary Tract Infections in a National Sample of Women in the United States. Urology. 2016 Apr; 90: 50-55.

9. Zak D.: Managing uncomplicated recurrent urinary tract infections in reproductive aged women: a primary care approach. J. Am. Assoc. Nurse Pract. 2014 Dec; 26(12): 658-663.