Treningi zachowań społecznych dla pacjentów ze schizofrenią

Przebieg choroby może być różny: od całkowitej remisji po przewlekłe stany psychotyczne, najczęściej jednak ma charakter falujący, gdy okresy zdrowia są przeplatane chorobą. Uważa się, że schizofrenia to choroba nieuleczalna, choć faza remisji może wydłużyć się nawet do kilku lat.
Schizofrenia jest chorobą ludzi młodych. Najczęściej pojawia się między 18 a 35 rokiem życia. W okresie wchodzenia w dorosłość przed młodym człowiekiem staje wiele trudnych sytuacji, które musi rozwiązać, poważnych decyzji, które musi podjąć, wyzwań, którym musi sprostać. Pod wpływem przedłużającego się lub silnego stresu u niektórych następuje załamanie. Leczenie farmakologiczne, które znacznie redukuje występowanie objawów psychotycznych, w niewystarczającym stopniu wpływa na poprawę funkcjonowania pacjentów w ich codziennym życiu. Dobre efekty daje dopiero połączenie farmakoterapii z jednoczesnym uczeniem chorych umiejętności radzenia sobie z objawami choroby oraz pomaganie im w lepszym zrozumieniu jej istoty.

Oswajanie choroby

Na początku lat 90. w Zakładzie Rehabilitacji Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, opierając się na doświadczeniach zespołu prof. Roberta Libermana z Uniwersytetu Kalifornijskiego w Los Angeles, rozpoczęto realizację programu badawczego: "Trening radzenia sobie z objawami choroby".
"Uczymy pacjentów żyć z chorobą, podpowiadamy, jak sobie z nią radzić. Wspólnie omawiamy problemy związane z leczeniem, doradzamy, jak rozpoznawać oznaki zbliżającego się nawrotu" - wymienia dr hab. Joanna Meder, zastępca dyrektora ds. lecznictwa IPiN.
Zajęcia są dość intensywne: kilka razy w tygodniu przez trzy do sześciu miesięcy, w małych, kilkuosobowych grupach, by umożliwić wszystkim aktywny udział. Trening składa się z pogadanek i wykładów, ćwiczeń w grupach z wykorzystaniem scenek wideo, odgrywania ról, zadań domowych. "Zajęcia prowadzimy korzystając z taśm wideo. Aktorzy demonstrują w krótkich scenach prawidłowe zachowania w określonych sytuacjach, a potem staramy się ich naśladować. Dużo rozmawiamy o tych sytuacjach, rozważamy możliwe rozwiązana problemu. Do tego konieczna jest otwartość i przyjazna atmosfera" - uważa dr J. Meder. Aby pacjenci naprawdę przyswoili sobie to, czego nauczyli się podczas treningu, muszą jak najczęściej korzystać z tych umiejętności w codziennym życiu lub przynajmniej w warunkach zbliżonych do naturalnych. Stąd ćwiczenia oraz zadania domowe, które uczą samodzielnego funkcjonowania, a także uświadamiają chorym ich samodzielność, co znacznie podnosi samoocenę.
Tematycznie zajęcia obejmują cztery zakresy: rozpoznawanie sygnałów nawrotu choroby, uzyskiwanie pomocy od pracowników służby zdrowia i bliskich w okresie pogorszenia, radzenie sobie z objawami stale utrzymującymi się oraz uczenie się unikania alkoholu i narkotyków. Ponieważ chorzy z ciężkimi zaburzeniami często miewają problemy z codziennym funkcjonowaniem, program jest tak skonstruowany, by oprócz radzenia sobie z lękiem i depresją, pacjenci uczyli się też samoobsługi, planowania wolnego czasu itp.
"Treningi zachowań społecznych mają głęboki sens i są ogromnie pomocne w przywracaniu pacjentów ze schizofrenią do społeczeństwa" - uważa prof. Aleksander Araszkiewicz, kierownik Kliniki Psychiatrii AM w Bydgoszczy, wiceprzewodniczący Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Jego zdaniem, zajęcia z pacjentami powinny odbywać się we wszystkich placówkach psychiatrycznych, ale ze względu na brak personelu, różnie z tym bywa.

Plan opanowania kryzysu

Krok pierwszy to nauczenie się obserwowania samego siebie i rozpoznawania wstępnych objawów świadczących o nawrocie. Najpowszechniejsze z nich to zaburzenia snu, drażliwość, zmiany nastroju, zachowań społecznych (np. wycofanie się) - symptomatologia schizofrenii jest bardzo bogata, ale zazwyczaj każdy pacjent ma pewne indywidualne cechy swojej choroby. A ponieważ sygnały ostrzegawcze pojawiają się dużo wcześniej niż atak choroby, zastosowanie odpowiedniego leczenia wkrótce po ich dostrzeżeniu może pomóc w uniknięciu nawrotów lub ich osłabieniu, farmakoterapia ponadto może zatrzymać dalsze narastanie objawów. "Podczas treningu uczymy też chorych, jak zwracać się do lekarzy o pomoc w odróżnianiu sygnałów ostrzegających o nawrocie. Przekonujemy ich także do angażowania w swoją chorobę innych osób, zazwyczaj bliskich lub terapeutów, by w ten sposób stworzyli system wsparcia, pomagamy im opracować plan kryzysowy" - mówi dr J. Meder.
U niektórych osób pewne sygnały chorobowe, np. omamy, zaburzenia myślenia, niepokój czy depresja, utrzymują się jednak stale, pomimo leczenia. Podczas terapii chorzy uczeni są odróżniania tych objawów od sygnałów ostrzegawczych, poznają też techniki radzenia sobie z nimi. Wielu chorych w chwilach niepokoju czy depresji sięga po alkohol lub narkotyki. Podczas treningu terapeuci tłumaczą, jak niekorzystne skutki w przypadku schizofrenii mają takie zachowania, uczą, jak odmawiać i powstrzymywać się od tej pokusy.

Problemy z lekami

Dla wielu chorych niezwykle uciążliwe bywają też uboczne objawy stosowanych leków: akatyzja, która obniża aktywność, akinezja (bezruch) czy parkinsonizm powodujący napięcie i drżenie mięśni. Niektórzy chorzy wolą z tego powodu zrezygnować z leczenia. "Dlatego uczymy ich, jak działają leki i jakie są ich skutki uboczne. Niektórzy specjaliści uważają, że to błąd: skoro 50 proc. pacjentów chorych na schizofrenię nie stosuje się do zaleceń, uświadomieniem im skutków ubocznych przyczynimy się - ich zdaniem - do tego, że w ogóle przestaną brać leki. Okazało się jednak, że jest wręcz odwrotnie. Wiedząc, mogą się bowiem przygotować na to, co ich czeka. Staramy się zresztą uświadamiać im nie tylko negatywne strony farmakologii, ale przede wszystkim pokazać, co dobrego przynosi branie leków" - tłumaczy dr J. Meder.
Takie działanie ma sens wtedy, gdy stosowane są nowoczesne leki, pozwalające nie tylko skrócić czas leczenia, ale także - ze względu na brak objawów ubocznych -- ułatwiające współpracę z chorym. Bo tylko wtedy można szybko wdrożyć metody psychoterapeutyczne, w tym trening zachowań społecznych. Tymczasem zdecydowana większość pacjentów, głównie ze względów ekonomicznych stosuje leki starszej generacji, które ograniczają funkcje poznawcze, uniemożliwiając aktywny udział chorego w terapii. "Dlatego właśnie walczymy o to, by do powszechnego stosowania weszły leki przeciwpsychotyczne II generacji, które ułatwiają proces rehabilitacji i współpracę z pacjentem. Dziś w Polsce nowoczesną farmakoterapię stosuje jedynie 17 proc. pacjentów (podczas gdy w Stanach Zjednoczonych aż 79 proc.). To szczególnie smutne wobec ostatnich ustaleń - nowa lista refundacyjna ogranicza bowiem całkowicie dostęp do tych leków, a to przekreśla założenia psychiatrii środowiskowej, nastawionej na przebywanie pacjenta poza szpitalem i aktywny udział w warsztatach terapii zajęciowej" - uważa prof. Aleksander Araszkiewicz.

Współpraca z rodziną

Zdaniem terapeutów, uczestniczenie w treningach daje jeszcze jedną korzyść: znacznie poprawia się komunikacja między chorym a jego bliskimi. "Nie znamy do końca przyczyn tej choroby, nie jesteśmy więc w stanie zapewnić pacjenta, że objawy nigdy nie wrócą. Nie jesteśmy jednak tak zupełnie bezradni: przepisując leki i jednocześnie prowadząc psychoterapię i edukację możemy zmniejszyć i złagodzić liczbę nawrotów, co jest olbrzymią ulgą dla pacjenta i jego bliskich" - uważa dr J. Meder. Jej zdaniem, w procesie leczenia nie wolno zapominać o rodzinie. Na wieść o chorobie swego bliskiego przeżywa ona bowiem zazwyczaj taki sam szok jak pacjent. "Dla wielu rodzin schizofrenia oznacza wyrok: koniec kariery, koniec normalnego funkcjonowania w rzeczywistości, a to wszystko na początku życia. Brzmi dramatycznie. Tymczasem wcale tak nie musi być. Pomagamy tym rodzinom odnaleźć się w sytuacji szoku, a potem - jak pomagać bliskiemu po powrocie ze szpitala wrócić do świata zdrowych" - dodaje dr Joanna Meder.