Psychiatria jest jedną z najbardziej niedofinansowanych dziedzin ochrony zdrowia

Najbardziej zaniepokoiła psychiatrów treść sejmowego wystąpienia ministra zdrowia Leszka Sikorskiego 9 maja br. W informacji o funkcjonowaniu Narodowego Funduszu Zdrowia powiedział on m. in., że ,tendencja do obniżania wartości kontraktów dla szpitali psychiatrycznych jest bardziej uzasadniona niż tendencja do obniżania wartości kontraktów w szpitalu wieloprofilowym". Minister przekonywał też posłów, że szpitale psychiatryczne radzą sobie nieźle, część z nich uzyskała nawet dodatnie wyniki finansowe. ,Przede wszystkim są to najczęściej duże szpitale, skupiające kilkuset czy ponad 1 tys. pacjentów w jednym miejscu. Są to ponadto szpitale jednoprofilowe, w których łatwo policzyć i kontrolować koszty leczenia. Są one w związku z tym łatwiejsze do zarządzania. (...) Część z nich, nie prowadząc bardzo kosztownych procedur terapeutycznych opartych na drogich preparatach, ma stosunkowo niskie koszty funkcjonowania i niski jest procentowy udział kosztów leków w całej strukturze wydatków" - uważa minister Leszek Sikorski.
Zlikwidować szpitale-molochy
Środowisko psychiatrów jest oburzone diagnozą postawioną przez szefa resortu. "Cała reforma lecznictwa psychiatrycznego, realizowana w Polsce od 1995 r., dąży do tego, by likwidować szpitale psychiatryczne-molochy, zmniejszać je tak, by nie miały więcej niż 350 pacjentów. Całe lecznictwo psychiatryczne na świecie idzie w takim kierunku, żeby tworzyć oddziały psychiatryczne w wieloprofilowych szpitalach, by pobyt na oddziale psychiatrycznym nie był dla pacjenta stygmatyzujący. A pan minister proponuje dokładnie na odwrót. Jego wypowiedź, która sankcjonuje istnienie szpitali-molochów jako najbardziej ekonomicznych, jest niepokojąca i świadczy o nieznajomości realizowanej przez resort reformy lecznictwa psychiatrycznego" - uważa prof. dr hab. med. Aleksander Araszkiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrii AM w Bydgoszczy, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, konsultant ds. psychiatrii w województwie kujawsko-pomorskim.
W województwie tym jest jeden szpital monoprofilowy w wieciu, który dysponuje ok. 800 łóżkami. Do tej wiekowej (ma ponad 150 lat) placówki, funkcjonującej w katastrofalnych warunkach, pacjenci są dowożeni (zwykle karetką pogotowia) z całego województwa, z odległości nawet 100 km. W wieciu mieści się też jedyny w województwie oddział dziecięcy. Zdaniem A. Araszkiewicza, liczba łóżek w wieciu powinna być zredukowana do 350, a nowe oddziały psychiatryczne powinny powstać we Włocławku, Inowrocławiu, Aleksandrowie i Grudziądzu.
Ustawa jest, sieci nie ma
Wkrótce minie dziewięć lat od uchwalenia ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Art. 55 tego podstawowego dla polskiej psychiatrii aktu prawnego dał ministrowi zdrowia delegację do ustalenia w drodze rozporządzenia docelowej sieci publicznych zakładów psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Ustawa mówi, że pełna realizacja sieci powinna nastąpić w ciągu dziesięciu lat od wejścia w życie ustawy. Został więc tylko rok na uporanie się z problemem nierównomiernego rozmieszczenia placówek opieki szpitalnej, a zwłaszcza nadmiernej koncentracji łóżek w dużych szpitalach. ,Problemem psychiatrii od lat jest brak polityki na szczeblu państwa. Kolejni ministrowie nie znajdują na nią priorytetowego zapotrzebowania" - uważa lek. med. Andrzej Kowal, kierownik ośrodka Oddziały Specjalistyczno-Psychiatryczne w Krakowie.
Na szczęście o reorganizacji opieki psychiatrycznej myślą władze samorządowe. Zarząd Województwa Łódzkiego przyjął ją jako jeden z trzech priorytetowych celów krótkoterminowych. ,Są szanse, by zwiększać zasoby łóżek psychiatrycznych poprzez tworzenie oddziałów psychiatrycznych w szpitalach ogólnych. Wiele z nich musi likwidować oddziały położnicze, pediatryczne, zakaźne, bo stoją puste. Dyrektorom brakuje jednak środków na modernizację i przystosowanie ich dla potrzeb pacjentów z zaburzeniami psychicznymi - mówi A. Kowal. - Konsultant wojewódzki ds. psychiatrii w Małopolsce przedstawił koncepcję, by oddział psychiatryczny powstał w każdym szpitalu powiatowym lub przynajmniej by dwa sąsiednie zakłady się ze sobą połączyły i próbowały to zrobić". W wyniku takiej oddolnej inicjatywy białe plamy na mapie lecznictwa psychiatrycznego nieco się ostatnio zapełniły. Tylko w województwie lubelskim w ostatnim czasie oddziały psychiatryczne powstały przy szpitalach powiatowych w Radzyniu, Parczewie i Janowie.
Problemem jest jednak nie tylko brak środków, ale także kadr. "Zainteresowanie psychiatrią jest duże i wiele osób się kształci w tej dziedzinie. Za pięć lat sytuacja na pewno będzie lepsza. Na razie jednak psychiatrów brakuje" - uważa A. Kowal. ,W Polsce w porównaniu do standardów europejskich jest tylko 1/3 liczby potrzebnych psychiatrów, a dziecięcych tylko 1/5. Jeśli chcę uruchomić u siebie w województwie jakiś oddział psychiatryczny, nie mam kim go obsadzić. Ciągle pokutuje myślenie sprzed lat, że w dużym szpitalu psychiatrycznym wystarczy jeden lekarz na stu pacjentów" - dodaje prof. A. Araszkiewicz.
Coraz więcej chorych
Psychiatrzy ostrzegają, że z wyzwaniem, jakim jest stały wzrost rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych w Polsce, nie będzie można sobie poradzić, jeśli nie zostaną zbudowane nowe struktury opieki psychiatrycznej. A wzrost zachorowań na zaburzenia psychiczne jest dramatyczny. W Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego (dokument opracowany przez zespół konsultanta krajowego w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w 2000 r., który miał być przedmiotem debaty w Sejmie, a ostatecznie nigdy nie trafił pod obrady) można przeczytać, że liczba zachorowań na zaburzenia psychiczne w latach 1970-98 wzrosła o 53 proc., a przyjęcia do szpitali o 67 proc. W latach 1990-98, kiedy nasiliły się problemy Polaków związane z bezrobociem, utratą pracy, biedą czy przemocą w rodzinie, odnotowano wzrost zachorowań w lecznictwie ambulatoryjnym o 27 proc., a w lecznictwie szpitalnym o 30,5 proc.
Tym tendencjom wzrostowym nie widać końca. Jednocześnie od 1999 r. stale pogarsza się dostęp do specjalisty. W całym kraju na wizytę u psychiatry pacjenci muszą czekać 2-3 miesiące. Przeciętnego chorego psychicznie nie stać na leczenie w gabinecie prywatnym. Większość pacjentów jest więc pozbawiona możliwości szybkiej interwencji. "Dwie poradnie zdrowia psychicznego, które funkcjonują na terenie Bydgoszczy, nie są w stanie zabezpieczyć potrzeb wszystkich chorych z zaburzeniami psychicznymi. W konsekwencji pacjenci, którym rejestratorka mówi w przychodni: proszę przyjść za dwa miesiące, zgłaszają się na izbę przyjęć kliniki. Tyle że w ramach tzw. oddziału interwencji psychiatrycznej także mamy limity. Jednak wszystkim, którzy nie mogą dostać się do poradni, udzielamy pomocy i przez to limit przekraczamy w 300 proc. I kto za to płaci? Klinika wchodzi w skład szpitala wieloprofilowego, więc koszty rozkładają się na cały szpital" - mówi prof. A. Araszkiewicz.
Brak form pośrednich
Źle zorganizowana psychiatrycza opieka ambulatoryjna ma jeszcze inne ekonomiczne konsekwencje. ,Poradni zdrowia psychicznego nie stać na prowadzenie tzw. aktywnej opieki psychiatrycznej, która była obecna w systemie sprzed reformy ochrony zdrowia. Jeśli pacjent przez jakiś czas się nie zgłaszał, to lekarz czy pielęgniarka jechali do niego i sprawdzali, czy chory kontynuuje terapię. Przerwanie leczenia oznacza natychmiastowe pogorszenie i prowadzi do rehospitalizacji. W warunkach ambulatoryjnych koszt leczenia takiego chorego to 20-30 zł. Jego ponowna hospitalizacja kosztuje 5 razy więcej. Tych kosztów można by uniknąć, gdyby podstawowa opieka psychiatryczna była aktywna i właściwie realizowana" - dodaje prof. A. Araszkiewicz.
Dr n. med. Marcin Olajossy, prezes lubelskiego oddziału Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, dostrzega jeszcze jeden strategiczny błąd w polskim systemie opieki psychiatrycznej. Jest nim brak form pośrednich między opieką ambulatoryjną i szpitalną.
,W niełasce kas chorych, a teraz Narodowego Funduszu Zdrowia, są takie formy opieki psychiatrycznej, jak hospitalizacja dzienna, hostele czy środowiskowe domy pomocy. Opieka psychiatryczna kurczy się do modelu tradycyjnego: łóżko w szpitalu lub poradnia. Od 50 lat wiadomo, że ten model w psychiatrii się nie sprawdza, ponieważ prowadzi do nawrotu choroby. Tak powstaje psychiatria ,obrotowych drzwi". W szpitalu leczy się pacjenta w miarę krótko (bo następny już czeka na przyjęcie) i wypisuje się, jak mu się tylko trochę poprawi. Pół biedy, jeśli potem trafi do ambulatorium albo gabinetu prywatnego, gdzie leczenie jest kontynuowane. Jednak połowa pacjentów z zaburzeniami psychicznymi nie chce się leczyć, nie zawsze ma też świadomość, że powinna współpracować z lekarzami. W związku z tym łatwiej dochodzi do nawrotów. Pacjenci na oddziały psychiatryczne wracają szybciej, bo nie otrzymują po wypisaniu ze szpitala adekwatnej pomocy oraz dobrego środowiskowego oparcia" - uważa dr M. Olajossy.
Psychiatrzy przypominają, że rola leczenia szpitalnego w nowoczesnej psychiatrii zmieniła się. "Łóżko jest potrzebne na krótko, na leczenie ostrego stanu psychotycznego. Wszystko, co jest potem, to psychiatria środowiskowa, formy pośrednie, opieka ambulatoryjna, interwencja kryzysowa" - twierdzi dr M. Olajossy. O tym, że postępy w dziedzinie psychiatrii środowiskowej są niewystarczające, świadczy przykład ośrodków w Lublinie. Miasto po kilku latach realizowania reformy psychiatrii ma oddział dzienny i oddział hospitalizacji domowej, natomiast w całym województwie nie ma ani mieszkań chronionych, ani hostelu czy zespołu interwencji kryzysowej. "Należy budować system oparcia społecznego, ale nie ma na to środków. Narodowy Fundusz Zdrowia zakontraktuje usługi, gdy ośrodek już funkcjonuje. Ale pieniądze na jego uruchomienie musi dać jakiś inny podmiot. Tylko nie wiadomo do końca, kto te pieniądze ma wyłożyć, bo nie wiadomo nawet, kto odpowiada za strategiczną politykę zdrowotną w dziedzinie psychiatrii" - uważa dr M. Olajossy.
Pozostawieni sami sobie
Zastępowanie opieki szpitalnej formami pośrednimi gwarantowałoby bardziej skuteczną, a zarazem tańszą pomoc. Około 20 proc. leczonych w szpitalach psychiatrycznych przebywa tam wyłącznie ze względów społecznych, takich jak brak mieszkania lub opieki rodziny w domu. Nie można ich jednak wypisać ze szpitali, ponieważ nie ma możliwości zakwaterowania chronionego (hosteli, środowiskowych domów pomocy). Wstydliwym problemem polskiej psychiatrii są pacjenci z zaburzeniami psychicznymi w ogóle nie leczeni. O ile w aglomeracjach miejskich można dla nich tworzyć oddziały dzienne, o tyle w małych ośrodkach i na wsiach tacy chorzy są często pozostawiani sami sobie. Najczęściej zaopatrywani przez pogotowie ratunkowe, ale gdy nie spełniają warunków natychmiastowego przyjęcia do szpitala i odmawiają leczenia - pozostają w domu. Sankcjonuje to ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. Zgodnie z art. 24, osoba chora psychicznie może być przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez jej pisemnej zgody tylko wtedy, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu choroby zagraża własnemu życiu lub życiu i zdrowiu innych osób.
27 czerwca minister Leszek Sikorski obiecał podczas narady z przedstawicielami środowiska psychiatrycznego powołanie w resorcie zespołu eksperckiego, który wraz z konsultantami ds. psychiatrii przygotuje Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego.



Rosnąca statystyka

Według Rocznika Statystycznego GUS, w drugiej połowie lat 90. rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych zarejestrowanych w ambulatoryjnej opiece psychiatrycznej kształtowało się rocznie na poziomie ok. 1900 na 100 tys. ludności. W 2000 r. wynosiło już 2126 na 100 tys., a w 2001 r. 2390 na 100 tys. ludności.
W poradniach zdrowia psychicznego i odwykowych leczyło się w 2002 r. ponad 923 tys. osób, co stanowiło 2,25 proc. całej ludności Polski, podczas gdy rok wcześniej o ponad 100 tys. mniej (821 tys. osób).
W opiece szpitalnej w połowie lat 90. rejestrowano rozpowszechnienie chorób psychicznych na poziomie 401 osób na 100 tys. ludności. W 2000 r. ten wskaźnik wzrósł do 447, a w 2001 r. do 468.
W całodobowych zakładach psychiatrycznej i odwykowej opieki zdrowotnej leczono w 2000 r. 172 tys., a w 2001 r. - ponad 180 tys. chorych (w połowie lat 90. było 155 tys. leczonych).