Nie ma pieniędzy na szersze stosowanie neuroleptyków II generacji

Chodzi o terapię olanzapiną i risperidonem, które mogą być refundowane tylko w schizofrenii lekoopornej (na podstawie wykazu leków stosowanych w chorobach przewlekłych oraz wykazu niektórych chorób, leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością). Oba neuroleptyki znalazły się na liście leków wydawanych po wniesieniu opłaty ryczałtowej przepisywanych chorym w leczeniu tylko schizofrenii opornej na leczenie.
Nieodzowne w indywidualnych przypadkach
Urzędnicy funduszu podczas kontroli stwierdzili jednak, że lekarze stosowali drogie neuroleptyki także jako leki pierwszego rzutu w schizofrenii oraz u pacjentów z zupełnie inną diagnozą. Lek. Andrzejowi Venuletowi, kierownikowi Przyszpitalnej Poradni Zdrowia Psychicznego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Starogardzie Gdańskim, płatnik zakwestionował terapię lekami II generacji u pacjentów chorych na przewlekłe zaburzenia urojeniowe oraz zaburzenia psychotyczne na tle organicznym. A. Venulet twierdzi, że w tych indywidualnych przypadkach chorym nie można było podać leku starszej generacji. ?Stosujemy leki starszej generacji w 90 proc. przypadków. Nie zmienia to faktu, że w niektórych sytuacjach są nieodzowne nowsze leki" - uważa A. Venulet.
Andrzej Venulet podaje przykład starszej osoby schorowanej somatycznie, która przyjmuje leki na nadciśnienie, chorobę wieńcową i jaskrę. Leki starszej generacji w terapii psychoz nie są w takim przypadku wskazane, bo zaburzają funkcje poznawcze tej osoby. ?Jeżeli taki pacjent jest ponadto pobudzony, a po zastosowaniu leków starszej generacji zostanie ?zamulony", może wymagać nawet hospitalizacji, a jej koszty są dużo większe od kosztów leczenia ambulatoryjnego. Pogorszy się ponadto jego funkcjonowanie społeczne" - uważa Andrzej Venulet. Dodaje, że urzędnicy funduszu powinni mieć do psychiatrów więcej zaufania, a przede wszystkim dać możliwość dostosowania terapii indywidualnie do potrzeb pacjentów.
?Chodzi o to, żebyśmy leczyli, a nie żyli w strachu, czy będziemy musieli za to płacić, czy nie" - mówi A. Venulet. Lekarz z własnej kieszeni będzie musiał zwrócić koszty refundacji - 2,4 tys. zł, które płatnik zakwestionował jego placówce. Lekarzowi-rekordziście fundusz wyznaczył karę w wysokości 30 tys. zł.
Zachowawczy fundusz
Pomorski oddział NFZ nie chce słyszeć o indywidualizacji leczenia neuroleptykami II generacji. ?Intencja ministra zdrowia jest oczywista. Jest to grupa bardzo drogich leków (jedno opakowanie najdroższego neuroleptyku kosztuje ok. 444 zł, pacjent miesięcznie wymaga 1-2 opakowań). Ponieważ stan naszej kasy jest fatalny, refundujemy je tylko w sytuacji, kiedy nie można leczyć niczym innym" - mówi Barbara Misiewicz-Jagielak, naczelnik Departamentu Gospodarki Lekami pomorskiego oddziału NFZ. Dodaje, że obowiązujący stan prawny nie pozwala leczyć tymi specyfikami chorych bez rozpoznanej schizofrenii, a więc także cierpiących na zaburzenia schizofrenopochodne. Natomiast w przypadku zdiagnozowanej schizofrenii obowiązkiem lekarza jest rozpocząć leczenie tańszymi lekami. Dopiero gdy tamte terapie okażą się nieskuteczne, może przepisywać leki z najwyższej półki. Barbara Misiewicz-Jagielak zapewnia, że wszystkie zakwestionowane podczas kontroli przypadki były ewidentne: albo pacjent z rozpoznaną schizofrenią był leczony od razu lekiem drugiego rzutu, albo zastosowano olanzapinę lub risperidon u chorych bez rozpoznanej schizofrenii.
Kontrole ordynowania refundowanych leków psychotropowych NFZ zaczyna przeprowadzać także w innych województwach. Pomorski oddział był pierwszy, ponieważ najwcześniej zorientował się, że na jego terenie w tej grupie leków nastąpiła do listopada 2003 roku największa dynamika wzrostu refundacji. A właśnie wydolność systemu płatniczego jest kluczowa dla sprawy ewentualnego poszerzenia wskazań do refundacji tych leków, o co coraz głośniej dopomina się środowisko psychiatrów. ?Nowe wskazania to znaczy nowe pieniądze, a tych nie ma" - mówi Piotr Błaszczyk, p.o. dyrektora Departamentu Polityki Lekowej w Ministerstwie Zdrowia.

Stanowisko konsultanta krajowego w dziedzinie psychiatrii w sprawie refundacji za leki psychotropowe stosowane u osób chorych psychicznie
1.
Stosowanie leków psychotropowych (przeciwpsychotycznych, przeciwdepresyjnych, normotymicznych i prokognitywnych) jest podstawową formą leczenia przewlekłych chorób psychicznych. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego gwarantuje bezpłatne udzielanie świadczeń zdrowotnych (art. 10) tej grupie osób. Ponadto art. 12 tej ustawy stanowi: ?Przy wyborze rodzaju i metod postępowania leczniczego bierze się pod uwagę nie tylko cele zdrowotne, ale także interesy oraz inne dobra osobiste osoby z zaburzeniami psychicznymi i dąży do osiągnięcia poprawy stanu zdrowia w sposób najmniej dla tej osoby uciążliwy". Wszystkie leki niezbędne do terapii chorób psychicznych, a w szczególności te, które zapewniają efektywność, bezpieczeństwo i wygodę leczenia, a co za tym idzie - należytą współpracę pacjenta z lekarzem (compliance) powinny być w pełni refundowane.
2.
Klasyczne leki psychotropowe (leki przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne, normotymiczne) I generacji są dostępne osobom chorym psychicznie, jako leki w pełni refundowane lub za opłatą ryczałtową, istotne ograniczenia dotyczą leków nowych (II i III generacji) zarówno przeciwpsychotycznych, jak również przeciwdepresyjnych oraz stosowanych w zaburzeniach otępiennych typu alzheimerowskiego. Cena niektórych z tych leków przekracza możliwości nabywcze większości chorych i tylko nielicznych stać na zakup drogiego specyfiku.
3.
Nowe, droższe leki psychotropowe są często jedynymi, które chorzy mogą przyjmować ze względu na objawy niepożądane i powikłania kuracji występujące u części leczonych (jak np. parkinsonizm, późne dyskinezy i in.) bądź obecność chorób uniemożliwiających stosowanie leków I generacji, takich jak choroby narządu krążenia, wątroby, przerost gruczołu krokowego, jaskra i in.
4.
Liczba chorych przewlekle, wymagających długotrwałego leczenia jest wprawdzie względnie stała, ale wciąż wzrasta odsetek psychoz opornych na leki. Nowe leki dają szansę uzyskania poprawy u części chorych z psychozami przewlekłymi, u których klasyczne leki zawodzą. Profil działania psychotropowego nowych leków jest bardziej optymalny niż leków wprowadzonych w latach 60-70., co zapewnia większą efektywność leczenia.
5.
Ograniczenie wyboru leków stosowanych w psychozach do leków I generacji ma chronić budżet przed wydatkami. Jednakże źle dobrane leczenie prowadzi nie tylko do zwiększenia liczby i długości hospitalizacji, ale często (np. w przypadku leków przeciwpsychotycznych) do utrwalenia zaburzeń i pojawienia się stanu przewlekłego, pogłębienia rozpadu osobowości (np. nasilenia tzw. objawów negatywnych) i niechęci chorych do leczenia, co wielokrotnie zwiększa rzeczywisty koszt terapii i opieki nad tą grupą chorych. Koszt większości wielotygodniowych kuracji jest mniejszy od ceny jednego osobodnia pobytu w szpitalu, a tylko przy nielicznych stanowi 2-3-krotną jego wielkość.
6.
Jedyna możliwość ograniczenia wydatków na leki powinna wynikać z ich właściwego, zgodnego ze wskazaniami i stanem chorego - ordynowania.
7.
Odrębnym problemem jest system kontroli poprawnego ordynowania leków, który powinien być wdrożony przez instytucje do tego powołane.
8.
Wszystkie leki przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne, normotymiczne i prokognitywne powinny być nieodpłatnie udostępniane osobom przewlekle chorym psychicznie, co wymagałoby odpowiednich zmian w listach leków refundowanych i co za tym idzie odstąpienia od zasady tzw. limitu cenowego w stosunku do wymienionych grup leków.
9.
Nie można przyjąć, że leki należące do grupy o podobnym podstawowym (zbadanym lub postulowanym) mechanizmie działania można zawsze wzajemnie zastąpić, bowiem z jednej strony odpowiedź terapeutyczną kształtuje w znacznym stopniu osobnicza, indywidualna wrażliwość na dany lek, z drugiej zaś - leki należące do tej samej grupy różnią się istotnie w zakresie farmakokinetyki, profilu działania psychotropowego, tolerancji i objawów niepożądanych. Dobrym przykładem jest grupa selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny obejmująca 5 leków: mimo wspólnego mechanizmu działania, poszczególne preparaty wykazują szereg istotnych z punktu widzenia klinicznego różnic. Należy też podkreślić, że nieskuteczność jednego wcale nie oznacza, że inny preparat z tej grupy okaże się także nieskuteczny. Dotyczy to również leków przeciwpsychotycznych II generacji; każdy z leków należących do tej grupy wykazuje pewne specyficzne cechy, które różnią go od pozostałych, co podważa zasadność stosowania tzw. limitu cenowego.

W sprawie kryteriów chorób psychicznych uprawniających do bezpłatnego leczenia oraz wskazań, w których refundacja jest niezbędna.
Określenie ?osoby chorujące na chorobę psychiczną", o którym mowa w art. 39 ustawy z dnia 6 lutego o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. nr 28, poz. 153 ze zm.) oraz w rozporządzeniu ministra zdrowia i opieki społecznej z dnia 9 grudnia 1998 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków, preparatów diagnostycznych i sprzętu jednorazowego użytku, które ze względu na te choroby mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz.U. nr 156, poz. 1028 ze zm.) obejmuje głównie osoby z zaburzeniami psychicznymi, w których występują objawy psychotyczne (np. schizofreniczne, urojenia, omamy, afektywne, zaburzenia świadomości (przytomności), nasilone zaburzenia otępienne, amnestyczne). W klasyfikacji ICD-10 większość chorób psychicznych mieści się w działach F0, F2, F3. Jednak niekiedy powyższe kryteria mogą spełniać zaburzenia opisane w innych działach tej klasyfikacji. Na przewlekłość choroby psychicznej wskazuje czas trwania dłuższy niż trzy miesiące lub jej nawrotowość.
Sądzę, że do uprawnionych do korzystania z przepisów, o których mowa w rozporządzeniu ministra zdrowia i opieki społecznej z dnia 9 grudnia 1998 roku, należałoby zaliczyć również te osoby z zaburzeniami psychicznymi, ale bez objawów psychotycznych, u których obecność tych zaburzeń wiąże się z zagrożeniem własnego życia albo życia lub zdrowia innych osób lub uniemożliwia zaspokajanie podstawowych potrzeb życiowych.
Lista chorób uznanych przez ministra zdrowia za choroby przewlekłe na podstawie art. 34 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. nr 54) jest niepełna. Na liście tej powinny znaleźć się następujące grupy zaburzeń:
- -schizofrenia: przewlekła lub nawracająca, lub lekooporna,
- -zaburzenia afektywne dwubiegunowe (nawracające),
- -zaburzenia depresyjne nawracające,
- -depresje lekooporne,
- -choroba Alzheimera i inne przewlekłe psychozy o przyczynach organicznych,
- -zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne o przewlekłym, inwalidyzującym przebiegu,
- -zaburzenia łaknienia (zagrażające życiu).
Psychiatrów ordynujących leki psychotropowe pragnę jednocześnie poinformować, że postulaty zawarte w tym stanowisku są moimi dezyderatami, które przedkładałem wielokrotnie Ministerstwu Zdrowia w latach 1998-2003.
Nie zmieniają one obowiązujących regulacji prawnych dotyczących uprawnień chorych do leków refundowanych i zasad tej refundacji.
prof. dr hab. Stanisław Pużyński
Przedruk za: Postępy Psychiatrii i Neurologii 2003, 12 (4): 521-523. Publikujemy za zgodą red. nacz. prof. dr. hab. med. Jacka Wciórki.