Jak osiągnąć dobre, wielowymiarowe funkcjonowanie pacjenta ze schizofrenią?

Liczba opcji terapeutycznych dostępnych w leczeniu schizofrenii rośnie, a wraz z nią rosną oczekiwania dotyczące efektów leczenia. Coraz częściej osoby chorujące na schizofrenię oczekują efektów terapii rozumianych nie tylko jako poprawa w zakresie objawów pozytywnych. Coraz większe znaczenie zaczyna mieć poprawa także wobec objawów zaliczanych do innych domen objawów schizofrenii. Na przykład na długotrwałe funkcjonowanie pacjentów ze schizofrenią istotnie wpływa nasilenie objawów negatywnych, których doświadcza zdecydowana większość chorych, także tych po pierwszym epizodzie psychotycznym.

– Coraz częściej pacjenci oczekują w efekcie leczenia poprawy w zakresie objawów afektywnych, niekoniecznie tych spełniających kryteria diagnostyczne epizodu depresyjnego lub maniakalnego, oraz objawów kognitywnych. Pacjenci jako cel leczenia wskazują też redukcję nasilenia objawów dezorganizacji. Domen objawów, na jakie powinno oddziaływać leczenie, będzie więc wiele, a podstawowym celem terapii jest osiągnięcie remisji objawowej i funkcjonalnej – mówi dr hab.n. med., prof UM Małgorzata Urban-Kowalczyk, specjalista psychiatrii z Kliniki Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Osiągnięcie remisji jest tym istotniejsze, że schizofrenia to w dużej mierze choroba pojawiająca się w stosunkowo młodym wieku. Jej pierwsze objawy występują w większości przypadków u młodych dorosłych, dopiero rozpoczynających samodzielnie życie rodzinne i zawodowe.

Co sprzyja osiągnięciu remisji w schozofrenii?

Remisja kliniczna u pacjentów ze schizofrenią jest rozumiana jako stan o nasileniu objawów nie większym niż niskie lub łagodne w zakresie sześciu podstawowych objawów psychotycznych, utrzymujący się co najmniej sześć miesięcy. W dyskusji nad definicją rozważano, czy zasadne jest identyfikowanie remisji klinicznej jako stanu całkowitego wyeliminowania objawów. Praktyka pokazuje jednak, że takie przypadki nie występują często. U większości pacjentów ze schizofrenią, którzy osiągnęli remisję kliniczną, występują jeszcze pewne, łagodne objawy chorobowe.

– Trudniejsza do precyzyjnego zdefiniowana pozostaje remisja funkcjonalna, którą określamy jako zdolność pacjenta do przystosowania się do życia społecznego oraz ponownej integracji ze swoim środowiskiem. Według danych z różnych źródeł ten rodzaj remisji występuje u niewielkiego odsetka pacjentów, zwykle poniżej 15 proc. Jej osiągnięcie pozostaje więc ważnym wyzwaniem klinicznym. Uważa się, że około jedna trzecia pacjentów, którzy osiągnęli remisję kliniczną, osiąga też remisję funkcjonalną – wskazuje prof. Małgorzata Urban-Kowalczyk.

Jak remisję objawów rozumieją sami pacjenci? Liczne badania wykazały, że pacjenci oczekują zmniejszenia nasilenia objawów choroby, podobnie zresztą jak lekarze i najbliższa rodzina chorych. Co jednak ciekawe, pacjenci oczekują też efektów leczenia rozumianych jako poprawa funkcjonowania poznawczego, choć rzadko sami określają ten stan w taki sposób. Częściej sygnalizują, że chcieliby odzyskać „jasność umysłu”.

Czy istnieją czynniki sprzyjające osiągnięciu remisji funkcjonalnej? Tak, ale część z nich ma charakter niemodyfikowalny i nie jest uzależniona ani od psychiatry, ani od pacjenta. To przede wszystkim młody wiek, płeć żeńska, sytuacja rodzinna czy moment wystąpienia pierwszego epizodu psychotycznego. Kluczowe w tym zakresie są także stabilne życie społeczne i zawodowe, późniejszy wiek zachorowania, szybka reakcja na leczenie oraz wgląd pacjenta w przebieg choroby.

– Istnieją też takie czynniki sprzyjające osiągnięciu remisji funkcjonalnej, które w równym stopniu będą zależały od pacjenta, jak i od lekarza. Jednym z takich czynników jest krótszy czas trwania choroby. Pacjent będzie chorował krócej, jeśli zostanie odpowiednio wcześnie zdiagnozowany i poddany skutecznemu leczeniu. Kolejnym czynnikiem sprzyjającym osiągnięciu remisji funkcjonalnej jest mała liczba hospitalizacji, która zależy od liczby nawrotów, ale też nasilenia objawów w ich przebiegu. Bardzo istotnym czynnikiem pozostaje niewielkie nasilenie objawów negatywnych i poznawczych. Oczywiście, w praktyce klinicznej będziemy mieli do czynienia z objawami negatywnymi o charakterze pierwotnym, trudnymi do leczenia. Część pacjentów prezentuje jednak objawy negatywne wtórne, które poddają się terapii. Dobrze wyedukowana w zakresie objawów i leczenia schizofrenii rodzina pacjenta będzie w stanie efektywnie wesprzeć chorego, co ma ogromne znaczenie dla uzyskania poprawy. Od jakości leczenia i stanu pacjenta będą uzależnione kolejne czynniki, czyli niskie ryzyko samobójcze i stosowanie się do lekarskich zaleceń. Musimy przy tym pamiętać, że nawet 50 proc. chorych na schizofrenię, podobnie jak innych pacjentów cierpiących na choroby przewlekłe, nie stosuje się do zaleceń lekarskich – mówi prof. Małgorzata Urban-Kowalczyk.

Rola lekarza i doboru leczenia kluczowa w osiągnięciu remisji schizofrenii

Część czynników sprzyjających remisji funkcjonalnej zależy całkowicie od lekarza. To przede wszystkim wczesne postawienie prawidłowej diagnozy i stosunkowo szybkie włączenie skutecznego i bezpiecznego leczenia. Złotym standardem w leczeniu pierwszego epizodu schizofrenii pozostają leki przeciwpsychotyczne II generacji stosowane w mono- lub politerapii. Należy przy tym pamiętać, że leczenie schizofrenii powinno być „szyte na miarę”, ponieważ leki te różnią się między sobą w zakresie mechanizmów działania i oddziaływania na konkretne objawy. Nie można przy tym zapominać o dobraniu odpowiadającej pacjentowi formuły podania leku.

– Bardzo duże znaczenie ma takie skomponowanie leczenia, by było ono obarczone niskim ryzykiem objawów niepożądanych. Są one bowiem jedną z najczęstszych przyczyn przerywania terapii przez pacjentów. Co ciekawe, to wcale nie działania niepożądane najbardziej problematyczne z perspektywy lekarza będą skłaniały pacjentów do odstawienia leczenia – mówi prof. Urban-Kowalczyk.

Jak podkreśla ekspertka, dla długofalowego dobrego rokowania kluczowe będzie pierwsze pięć lat po wystąpieniu pierwszego epizodu psychozy, który mogą poprzedzać objawy prodromalne, często o charakterze negatywnym czy kognitywnym. To właśnie w ciągu pierwszych pięciu lat choroby następuje najistotniejsza deterioracja w zakresie objawów klinicznych, funkcjonowania psychospołecznego i zaburzeń poznawczych.

– Objawy pozytywne występują epizodycznie, większe wyzwanie kliniczne stanowią nadal objawy negatywne. Wraz z postępem choroby zaburzenia funkcji poznawczych i objawy negatywne stabilizują się i utrzymują się w czasie. To one przede wszystkim odpowiadają za złe funkcjonowanie pacjentów – zwraca uwagę prof. Małgorzata Urban-Kowalczyk.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Jak zapobiec pogorszeniu funkcjonowania poznawczego osoby ze schizofrenią

Wybór leczenia schizofrenii – na co zwrócić uwagę

Dla osiągnięcia remisji funkcjonalnej bardzo ważny będzie odpowiedni dobór leczenia, uwzględniający obraz kliniczny i stan somatyczny pacjenta. Warto pamiętać, że pacjenci ze schizofrenią często obarczeni są współchorobowością mimo stosunkowo młodego wieku. To ważne także z uwagi na ryzyko potencjalnych interakcji leków psychiatrycznych z lekami somatycznymi.

– Obraz kliniczny schizofrenii może się istotnie różnić w zależności od pacjenta. Należy więc dobrać takie leczenie, które będzie ukierunkowane na dominujące u danego chorego objawy. Na początku leczenia farmakologicznego zdecydowanie warto podjąć próbę włączenia i utrzymania monoterapii. Ważną kwestią, którą bezwzględnie należy uwzględnić podczas doboru leczenia, jest profil działań niepożądanych i tolerancji wybranego leku. Uwzględnijmy przy tym obawy i oczekiwania samego pacjenta, jednocześnie poinformujmy chorego o dostępnych opcjach terapii oraz ich wadach i zaletach. Pacjenci mogą jako problematyczne identyfikować zupełnie inne niż psychiatra działania niepożądane. Na przykład dla pacjenta problematyczne mogą być zaburzenia funkcji seksualnych lub efekt sedatywny leku, do czego psychiatra nie będzie przywiązywał największej wagi – zaznacza prof. Małgorzata Urban-Kowalczyk.

Dawkowanie zaproponowanego leku powinno być przy tym możliwie jak najprostsze dla pacjenta.

– Skomplikowany schemat przyjmowania leków implikuje to, że pacjent nie będzie się stosował do zaleceń. Wybór leku powinien być efektem szczerej rozmowy z pacjentem na temat jego obaw i oczekiwań. Zdecydowanie warto poświęcić na to część wizyty. Bardzo wielu pacjentów oczekuje całościowej poprawy funkcjonowania, która umożliwi im powrót do względnie normalnego codziennego funkcjonowania – dodaje.

Duże znaczenie mają też czynniki związane z relacją pacjent-lekarz. Nieprawidłowa relacja z lekarzem, podobnie jak ograniczony kontakt z psychiatrą – szczególnie w przebiegu leczenia podtrzymującego – częściowo może przyczyniać się do odstawienia leków. Warto uświadomić bliskim chorego, że w przypadku schizofrenii „choruje” tak naprawdę cała rodzina, stąd psychoedukacja powinna objąć nie tylko pacjenta, ale również najbliższe mu osoby.

– Zdarza się, że pacjenci troskę i zainteresowanie ze strony bliskich odczytują jako chęć kontroli ich życia. Powinniśmy przedyskutować z pacjentami, jaką rolę w procesie leczenia pełni ich rodzina. Podczas dokonywania decyzji terapeutycznych, szczególnie w okresie tuż po wygaszeniu epizodu psychozy, psychiatra powinien zaplanować potencjalną modyfikację farmakoterapii w późniejszym czasie. Długofalowo potrzeby pacjenta mogą bowiem ulec zmianie i farmakoterapia oraz jej efekty powinny być do tego dostosowane, w przeciwnym razie nie będą dla chorego akceptowalne – mówi prof. Małgorzata Urban-Kowalczyk.

ZOBACZ TAKŻE: Każdy rok dorzuca dawkę wiedzy o możliwościach leczenia schizofrenii

Nie zapominajmy o klozapinie

Jedynym lekiem przeciwpsychotycznym zarejestrowanym w obecnie w leczeniu schizofrenii lekoopornej pozostaje klozapina. To lek doskonale psychiatrom znany, który mimo ryzyka poważnych działań niepożądanych cechuje się wyjątkową skutecznością.

– Mimo niekwestionowanych wad klozapina pozostaje lekiem ratującym życie, ponieważ nieleczona schizofrenia jest chorobą śmiertelną ze względu na wysokie ryzyko śmierci samobójczej lub zgonu w wyniku schorzeń towarzyszących. Praktyka pokazuje, że psychiatrzy z obaw przed działaniami niepożądanymi zwykle włączają klozapinę zbyt późno, preferują zamiast tego np. dodanie drugiego leku przeciwpsychotycznego. Tymczasem spośród pacjentów ze schizofrenią lekooporną nawet 60 proc. zareaguje na leczenie klozapiną. Jest to lek o szerokim zakresie działania, udowodnionej skuteczności w redukcji objawów wytwórczych i tendencji samobójczych. Zbyt późne jej włączenie do schematu terapii może zmniejszyć potencjalne korzyści terapeutyczne – podkreśla prof. Małgorzata Urban-Kowalczyk.

W przeciwieństwie do klozapiny żaden lek długodziałający nie posiada potwierdzonego działania przeciwsamobójczego. Należy jednak zauważyć, że sama forma podania leków długodziałających sprzyja długofalowemu utrzymaniu pacjenta w stabilnym stanie psychicznym, co z pewnością redukuje ryzyko zachowań samobójczych.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas XXVII Konferencji „Schizofrenia Forum”, która odbyła się 8-9 marca 2024 r. w Warszawie.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Schizofrenia o wczesnym początku – jak prawidłowo ją diagnozować i leczyć?

Psychoza i PTSD to dwukierunkowa zależność. Czy PTSD może utrudniać postawienie diagnozy?