Informacje dla ubezpieczycieli

Zgodnie z ustawą o zakładach opieki zdrowotnej, udostępnianie dokumentacji medycznej firmom ubezpieczeniowym odbywa się na zasadach określonych w przepisach o działalności ubezpieczeniowej. Te zaś stanowią, że zakład ubezpieczeń może wystąpić o informacje o stanie zdrowia ubezpieczonego lub osoby, na rzecz której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia. Pojęcie "udostępnienia dokumentacji" nie jest równoznaczne z pojęciem "przekazania informacji". Istnieje pomiędzy nimi pewna różnica, której uchwycenie pozwoli na wyjaśnienie wątpliwości czytelniczki.

Ile udostępniać?

Pojęcie "udostępnienia dokumentacji" może odnosić się zarówno do całej dokumentacji, jak i do jej fragmentów. Natomiast pojęcia "przekazania informacji" nie można odnieść do całości dokumentacji medycznej. Przepisy ubezpieczeniowe wyraźnie określają zakres informacji, o jakie może wystąpić firma ubezpieczeniowa. Zakres ten zależy przede wszystkim od tego, czy informacje te mają służyć zawarciu umowy ubezpieczenia, czy ustaleniu prawa do świadczenia. W pierwszym przypadku zakres jest dość szeroki, bo dotyczy informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją danych o stanie zdrowia. Zakres informacji o stanie zdrowia może obejmować informacje na temat przyczyn hospitalizacji lub leczenia ambulatoryjnego, wykonywanych badań diagnostycznych i ich wyników, w tym sekcji zwłok, wykonanych czynności leczniczych, zabiegów, wyników leczenia i rokowań na przyszłość, a także informacje wynikające z przeprowadzonych konsultacji leczniczych.
W przypadku informacji o okolicznościach związanych z ustaleniem prawa do świadczeń z zawartej umowy ubezpieczenia i ich wysokości, a także informacji o przyczynie śmierci ubezpieczonego, zakres ten jest dużo węższy. W obu przypadkach zakres informacji powinien być określony w wystąpieniu o przekazanie informacji. Przepisy ubezpieczeniowe nie dają więc firmom ubezpieczeniowym podstaw do występowania o całość dokumentacji medycznej.

Nie ma obowiązku sporządzania epikryzy

Udzielenie informacji może polegać na udostępnieniu dokumentacji zawierającej potrzebne informacje, jak również na przekazaniu posiadanych informacji. W tym drugim przypadku informacja może opierać się na posiadanej wiedzy medycznej i wykraczać poza dane zawarte w dokumentacji. Dotyczy to zwłaszcza informacji o wynikach leczenia i rokowaniach na przyszłość. Przypuszczam, że o te informacje chodzi firmie ubezpieczeniowej, gdy życzy sobie sporządzenia epikryzy. Zakład opieki zdrowotnej ma obowiązek przekazać te informacje, nawet jeżeli nie są zawarte w dokumentacji, lecz nie ma obowiązku sporządzania epikryzy na życzenie firmy ubezpieczeniowej.
Obowiązku przekazania informacji firmom ubezpieczeniowym nie można utożsamiać z obowiązkiem udostępnienia dokumentacji medycznej. Przekazanie informacji może wymagać wytworzenia osobnych dokumentów. Związane z tym dodatkowe koszty powinny zostać uwzględnione w opłacie za udzielenie informacji. Wysokość opłaty określają wspólnie zainteresowane strony.

Ważne zasady

Należy pamiętać, że:
- firma ubezpieczeniowa może występować o informacje tylko za pośrednictwem upoważnionego przez siebie lekarza;
- wystąpienie to musi zawierać oświadczenie o posiadaniu pisemnej zgody pacjenta;
- udostępnianie informacji powinno następować w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych;
- odpowiedzialność za udostępnianie informacji ponosi podmiot zobowiązany do udzielania informacji, czyli zakład opieki zdrowotnej. Kierownik zakładu może upoważnić lekarza lub pielęgniarkę do udzielania informacji w imieniu zakładu, lecz nie może przerzucić na nich odpowiedzialności ciążącej na zakładzie.

Podstawa prawna:
1) art. 18 ust. 2 i 3 pkt 8 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej;
2) art. 22 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. nr 124, poz. 151 ze zm.);
3) rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 23 marca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu i trybu udzielania zakładom ubezpieczeń informacji o stanie zdrowia ubezpieczonych i osób, na rzecz których ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, oraz sposobu ustalania wysokości opłat za udzielenie tych informacji (Dz.U. nr 71, poz. 654).