Dokumentacja medyczna ucznia

Zawierając z Narodowym Funduszem Zdrowia kontrakt na poz, świadczeniodawca zobowiązuje się do udzielania świadczeń pacjentom znajdującym się na jego liście w zakresie opisanym w "Informacji o warunkach zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna". Przypomnę, że w zakres tych świadczeń wchodzi m.in. opieka zdrowotna nad dziećmi i młodzieżą, w tym orzekanie i opiniowanie o stanie zdrowia (§ 3 ust. ust. 5 pkt 4-5 Informacji).

Dla młodzieży bezpłatnie

wiadczeniodawca zobowiązuje się ponadto do udzielania świadczeń poz, wynikających z powszechnie obowiązujących przepisów prawa (§ 2 ust. 3 kontraktu), takich jak przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Art. 16 ust. 1 pkt 1 tej ustawy ustanawia regułę, że w ramach świadczeń zakontraktowanych przez NFZ pacjentom nie przysługują orzeczenia i zaświadczenia lekarskie wydawane na ich życzenie. Zastrzega jednak, że nie dotyczy to orzeczeń i zaświadczeń związanych z kontynuowaniem nauki oraz z uczestnictwem dzieci, uczniów, słuchaczy i studentów w zajęciach sportowych i w zorganizowanym wypoczynku. Wynika to z objęcia dzieci i młodzieży do lat 19 szczególnymi świadczeniami w zakresie promocji zdrowia i profilaktyki.
Pacjenci mogą więc żądać w wyżej wymienionych przypadkach wydania potrzebnych im dokumentów bezpłatnie, a obowiązek ich wydania ciąży na lekarzach. Jeżeli obowiązek ten stał się w wyniku reformy systemu oświaty bardziej uciążliwy, niż był dotychczas, to należy poinformować o tym NFZ i uwzględnić tę okoliczność przy negocjowaniu warunków kontraktu. Jeżeli zajdzie taka konieczność, to można również dążyć do zmiany kontraktu w trybie art. 158 ustawy.

Karta podąża za uczniem

Prowadzenie dokumentacji medycznej uczniów zostało unormowane w przepisach rozporządzenia w sprawie organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą. Taką dokumentację, według wzorów określonych w załącznikach do rozporządzenia, obowiązany jest prowadzić zarówno lekarz poz sprawujący opiekę nad uczniem, jak i pielęgniarka albo higienistka szkolna. Dokumentacja ta w okresie nauki podąża za uczniem i powinna być przechowywana w gabinecie profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej tej szkoły, do której uczeń aktualnie uczęszcza. Obowiązek przeniesienia dokumentacji ucznia w przypadku zmiany szkoły spoczywa na jego rodzicach.
Co z dokumentacją ucznia, który skończy naukę? Rzeczywiście, przepisy ww. rozporządzenia nie wypowiadają się w tym zakresie. Ponieważ kwestia dotyczy szczególnego rodzaju dokumentacji medycznej, należy w tej sytuacji odnieść się do przepisów ogólnych o prowadzeniu dokumentacji medycznej.

Wewnętrzna czy zewnętrzna?

W zależności od tego, czy stroną kontraktu z NFZ będzie sam lekarz poz, czy też zatrudniający go zakład opieki zdrowotnej, zastosowanie znajdą przepisy dotyczące przechowywania dokumentacji medycznej przez lekarzy lub przez zakłady opieki zdrowotnej. Przepisy te dzielą dokumentację medyczną pacjenta na wewnętrzną - przeznaczoną dla lekarza oraz zewnętrzną - przeznaczoną dla pacjenta. Do dokumentacji wewnętrznej zaliczają historię zdrowia i choroby, a do zewnętrznej - wszelkie wydawane pacjentowi skierowania, zaświadczenia, orzeczenia i opinie, kartę przebiegu ciąży oraz inne dokumenty o podobnym charakterze i przeznaczeniu. Nie wskazują natomiast wyraźnie na to, do jakiego rodzaju dokumentacji należy dokumentacja medyczna ucznia. A od rozstrzygnięcia tej kwestii zależy odpowiedź na postawione pytanie.
Za tym, że dokumentacja medyczna ucznia należy do dokumentacji wewnętrznej, przemawia to, że prowadzona jest przez cały czas nauki oraz że zawiera informacje dotyczące historii zdrowia i choroby ucznia. Natomiast fakt przechowywania jej poza gabinetem lekarskim lub zakładem opieki zdrowotnej i przekazywania w ślad za uczniem nadaje jej cechy dokumentacji zewnętrznej. Dokumentacja wewnętrzna nie powinna być bowiem przechowywana na zewnątrz gabinetu lub zakładu, a jeżeli już nastąpi jej wydanie uprawnionemu organowi, to tylko z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu.
Jeżeli dokumentację ucznia uznamy za dokumentację wewnętrzną, przechowywaną w szkole tylko przez okres nauki, to obowiązek jej przechowania po zakończeniu nauki spadnie na lekarzy lub zakłady opieki zdrowotnej, które sprawowały opiekę profilaktyczną nad uczniem. Dokumentacja powinna być wówczas przechowywana przez okres 10 lat (przez lekarzy) albo 20 lat (przez zakłady opieki zdrowotnej), licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Po tym okresie dokumentacja medyczna jest niszczona albo przekazywana pacjentowi na jego wniosek.
Jeżeli uznamy ją za dokumentację zewnętrzną, to powinna zostać wydana pełnoletniemu już uczniowi, który może ją zniszczyć albo zachować i przedstawić swojemu lekarzowi poz w celu włączenia jej do dokumentacji wewnętrznej. W tym przypadku okres przechowywania przez szkołę dokumentacji nie odebranej przez uczniów powinien zostać określony przez dyrektora szkoły w porozumieniu z dyrektorem właściwego miejscowo archiwum państwowego.

Podstawa prawna:
1) art. 16 ust. 1 pkt 1 i art. 158 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210, poz. 2135 ze zm.);
2) § 5 pkt 2 i § 12 rozporządzenia ministra zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą (Dz.U. nr 282, poz. 2814);
3) rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 30 lipca 2001 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz.U. nr 83, poz. 903);
4) rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 10 sierpnia 2001 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz.U. nr 88, poz. 966, zm. Dz.U. z 2004 r. nr 219, poz. 2230);
5) § 3 ust. 3 pkt 2 rozporządzenia ministra kultury z dnia 16 września 2002 r. w sprawie postępowania z dokumentacją, zasad jej klasyfikowania i kwalifikowania oraz zasad i trybu przekazywania materiałów archiwalnych do archiwów państwowych (Dz.U. nr 167, poz. 1375).