Przewlekłe zapalenie trzustki: leczenie przyczynowe i objawowe

Zapadalność na przewlekłe zapalenie trzustki (pzt) szacuje się na kilka do kilkunastu przypadków na sto tysięcy na rok. Najczęstszą postacią jest przewlekłe wapniejące zapalenie trzustki, którego głównym czynnikiem etiologicznym jest alkohol. Ryzyko pzt rośnie logarytmicznie począwszy od dobowej dawki 20 g czystego etanolu. Wskazuje to, że pzt może rozwinąć się przy wypijaniu niewielkich, akceptowanych społecznie ilości alkoholu.
W przypadku rzadziej stwierdzanego zaporowego pzt częstym czynnikiem sprawczym są nowotwory dotyczące głowy trzustki i przewodu Wirsunga. Usunięcie czynnika przyczynowego, względnie złagodzenie siły jego oddziaływania stanowi zasadniczy kierunek terapii pzt. Postępowanie niefarmakologiczne obejmuje zakaz picia alkoholu oraz stosowanie bogatokalorycznej diety z ograniczeniem tłuszczów do 100 g na dobę.

Podawanie enzymów trzustkowych

W leczeniu farmakologicznym wszystkich postaci i stadiów pzt podstawowe znaczenie mają preparaty enzymów trzustkowych. Ich stosowanie nie tylko niweluje niewydolność egzokrynną trzustki, ale także, prowadząc do zmniejszenia podstawowego i stymulowanego wydzielania trzustki, zmniejsza ciśnienie w przewodach trzustkowych, co działa przeciwbólowo.
Zasadą jest podawanie leku podczas posiłków i przed snem w dawce 20-50 tys. j. FIP (Federation Internationale Pharmaceutique) lipazy. Preferowane są preparaty o dużej aktywności lipazy, takie jak Kreon, Panzytrat i Lipancrea. W przypadku braku skuteczności można podwyższyć dawkę do 50-75 tys. j. FIP lipazy. Jeśli i to nie przyniesie rezultatu, pomocne może okazać się dołączenie
H2-blokera lub inhibitora pompy protonowej. Nie zaleca się łączenia leków hamujących wydzielanie kwasu solnego z preparatami enzymów trzustkowych w formie mikrogranulek w kapsułkach powlekanych. Wzrost pH w żołądku może bowiem spowodować uwolnienie enzymów trzustkowych jeszcze przed przejściem do dwunastnicy. Brak poprawy powinien najdalej po trzech miesiącach skłonić do poszukiwania innej niż pzt przyczyny dolegliwości.
Wielu chorych z pzt wymaga objawowego stosowania leków przeciwbólowych. Należy wdrażać je stopniowo. Początkowo zaleca się spazmolityki i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Opioidy, takie jak tramadol i buprenorfina stosuje się w przypadkach opornych na wcześniejsze leczenie. Dodanie leków przeciwdepresyjnych pozwala zmniejszyć dawkę analgetyków.
Niektórzy badacze uznają za jedną z przyczyn bólu stres oksydacyjny, rekomendując podawanie antyoksydantów, takich jak witamina C, E, selen, beta-karoten, metionina. Inwazyjną metodą zwalczania bólu w pzt jest neuroliza splotu trzewnego za pomocą steroidów, etanolu, bupiwakainy lub lidokainy. Blokada, którą wykonuje się pod kontrolą endosonografii, wystarcza na kilka tygodni do około pół roku.
Zniszczenie 80-90 proc. miąższu trzustki prowadzi do niewydolności zewnątrzwydzielniczej tego gruczołu. Pojawiają się stolce tłuszczowe i utrata masy ciała. Poza suplementacją enzymów trzustkowych, chorym zaleca się uzupełnianie witamin, głównie rozpuszczalnych w tłuszczach, a okresowo także kwasu foliowego i witaminy B12.

Pod okiem diabetologa

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej stwierdza się u 75 proc. chorych na pzt. W przypadkach, gdy pzt rozwija się w następstwie nadużywania alkoholu, najczęściej występuje cukrzyca wtórna. Nieprawidłowa glikemia na czczo, a zwłaszcza nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT) są znacznie rzadsze. Charakterystyczną cechą cukrzycy wtórnej do pzt jest chwiejność jej przebiegu: chorzy mają skłonność do niedocukrzeń kompensowanych późniejszą hiperglikemią. Na nasilenie hipoglikemii wpływa upośledzenie produkcji glukagonu, a także nadużywanie alkoholu. Dla odmiany, ostre powikłania hiperglikemiczne, takie jak kwasica cukrzycowa i nieketonowa śpiączka hipermolarna pojawiają się w tej postaci cukrzycy rzadko.
U większości chorych nie osiąga się celów terapeutycznych za pomocą diety cukrzycowej. Leczeniem z wyboru jest insulinoterapia. Z uwagi na chwiejny przebieg cukrzycy, rekomendowaną metodą jest insulinoterapia funkcjonalna z zastosowaniem wielokrotnych wstrzyknięć insuliny lub podawanie insuliny za pomocą osobistej pompy. Zapotrzebowanie na insulinę jest u chorych na pzt zazwyczaj niewielkie i rzadko przekracza 40 j. na dobę. Należy pamiętać, że oprócz cukrzycy wtórnej, u chorych na pzt może wystąpić cukrzyca typu 2 lub 1. Taką możliwość trzeba wziąć pod uwagę zwłaszcza wtedy, gdy zaburzenia glikemii są jednym z pierwszych objawów choroby.

Inwazyjne leczenie pzt

Brak skuteczności leczenia zachowawczego jest wskazaniem do leczenia endoskopowego. Podstawowym zabiegiem diagnostycznym i leczniczym jest endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (endoscopic retrograde cholangiopancreatography - ERCP). Do najważniejszych zabiegów wykonywanych drogą endoskopową należy sfinkterektomia trzustkowa, uzupełniona założeniem stentu lub rozszerzeniem zwężeń balonem, usuwanie kamieni trzustkowych, drenaż pseudotorbieli do żołądka lub dwunastnicy.
Utrzymywanie się uporczywego bólu, połączonego z wyniszczeniem jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego. Zabiegiem skutecznym w zwalczaniu bólu jest resekcja głowy trzustki, którą wykonuje się wraz z resekcją dwunastnicy i dalszej części żołądka (sposobem Whipple'a), z zachowaniem odźwiernika i początkowej części dwunastnicy (sposobem Traverso-Longmire'a) lub z zachowaniem dwunastnicy (sposobem Beger). Niekiedy wykonuje się operacje zespoleniowe, umożliwiające odpływ soku trzustkowego oraz zabiegi likwidujące ból, obejmujące resekcje nerwów i zwojów trzewnych.