Zapobieganie alergii u dzieci - nowa strategia

„Obecnie zmienia się podejście do profilaktyki astmy i alergicznego nieżytu nosa u dzieci. Indukcja tolerancji alergenu wydaje się dawać bez porównania lepsze efekty, niż jego usunięcie z otoczenia chorego" - podkreśla prof. Bręborowicz. Zwłaszcza że eliminacja alergenów nigdy nie jest w pełni możliwa, a kontakt z nimi po wcześniejszej izolacji pacjenta może wywołać bardzo groźne skutki, włącznie z reakcją anafilaktyczną. Na przykład w jednym z badań u 11 dzieci z rozpoznaniem atopowego zapalenia skóry i podejrzeniem alergii na białka mleka krowiego (bez potwierdzenia w próbie prowokacji) przez kilka miesięcy stosowano dietę bezmleczną. Nie stwierdzono żadnej poprawy w zakresie objawów skórnych, natomiast u 8 dzieci po spożyciu mleka wystąpiła ostra reakcja anafilaktyczna.

Rehabilitacja psów i kotów

Oskarżane o szczególnie silne sprzyjanie chorobom alergicznym koty i psy stały się jednymi z pierwszych obiektów badań. Liczne analizy dowodzą jednak, że ich obecność nie ma większego wpływu na wystąpienie astmy czy alergicznego nieżytu nosa (ANN). Choć mówiło się o tym od pewnego czasu, dopiero teraz dowody niewinności kotów wydają się niepodważalne.

Takie są m.in. wnioski z metaanalizy GA2LEN 2009. W kilkunastu krajach europejskich przeprowadzono obserwację łącznie 26 521 osób, oceniając wpływ obecności w domach: kota, psa, ptaków i gryzoni na rozwój astmy oskrzelowej. Zwierzęta były mieszkańcami od kilkunastu do ponad sześćdziesięciu proc. domów, tymczasem astma wystąpiła u 7-12 proc. dzieci w wieku szkolnym.

„To jednoznacznie wykazało brak korelacji między obecnością zwierząt w otoczeniu a zachorowaniem na astmę. Stwierdzono również brak korelacji między stężeniem alergenów tych zwierząt a astmą. Takie same wnioski płyną z badania PIAMA" - wyjaśnia prof. Anna Bręborowicz.

W analizie wpływu zwierząt na rozwój alergicznego nieżytu nosa w badaniu PIAMA obserwowano 22 274 osoby. Obecność alergenów „na czterech łapach" była taka, jak podanoy wyżej, podczas gdy ANN wystąpił tylko u 6,8 proc. dzieci w wieku szkolnym. Stwierdzono także odwrotną korelację między stężeniem alergenów a ANN - im większa ekspozycja na sierść i wydzieliny zwierząt, tym rzadsze zachorowania.

Bezcelowa eliminacja roztoczy

„Badania prospektywne (obserwacyjne) dowodzą także braku korelacji między stężeniem alergenu roztoczy we wczesnym okresie życia a rozwojem astmy" - informuje prof. Anna Bręborowicz.

W badaniu Childhood Asthma Prevention Study u dzieci z grupy wysokiego ryzyka astmy oskrzelowej podjęto interwencję polegającą na eliminacji roztoczy i suplementacji diety z kwasami omega 3. Efekt - w piątym roku życia dzieci nie zaobserwowano żadnego wpływu tych działań na objawy astmy.
W Manchester Asthma Allergy Study po eliminacji roztoczy obserwowano zwiększone ryzyko uczulenia na roztocze, ale zmniejszony opór dróg oddechowych.

„W niektórych badaniach do eliminacji roztoczy stosowano metody chemiczne - akarycydy i fizyczne - ciepło, mróz, częste pranie, specjalne filtry powietrza, jonizatory. I również nie zaobserwowano większego wpływu tych działań na przebieg astmy, na profilaktykę zachorowania" - dodaje prof. Bręborowicz. Także przy alergicznym nieżycie nosa eliminacja roztoczy nie daje efektu profilaktycznego.

Analiza przyczyn niepowodzeń

„Badania epidemiologiczne pokazały, że skuteczność naszych interwencji jest ograniczona. Złożyło się na to wiele elementów. Na przykład nasze interwencje były wycinkowe - eliminowano jeden czynnik, natomiast okazuje się, że patogeneza chorób alergicznych jest znacznie bardziej złożona i takie wyrywkowe postępowanie nie rozwiązuje problemu" - wyjaśnia prof. Bręborowicz.

Większą skuteczność interwencji wielokierunkowych potwierdzono także w badaniach. Na przykład w Childhood Asthma Primary Prevention Study wykazano, iż u dzieci z grup wysokiego ryzyka po kompleksowej eliminacji alergenów inhalacyjnych i pokarmowych nastąpiło zmniejszenie częstości występowania astmy, ale postępowanie to nie miało wpływu na inne wskaźniki (występowanie AZS, ANN, wykładniki alergii).

W Isle of Wight Infant Allergen Avoidance Study kompleksowa eliminacja alergenów spowodowała jednak zmniejszenie częstości występowania nie tylko astmy, ale też AZS i atopii. W grupie dzieci do 8. roku życia efekt był większy w przypadku przewlekle chorujących. „Badania dowodzą, iż różnice w częstości występowania chorób alergicznych w różnych populacjach nie są spowodowane wyłącznie różnicami w ekspozycji na alergen. Są to uwarunkowania wieloczynnikowe - trzeba brać pod uwagę alergeny, czynniki infekcyjne, nie bez znaczenia jest także rola ekspozycji mikrobiologicznej" - mówi prof. Bręborowicz.

Inne podejście do profilaktyki i leczenia

„Obecnie trwa weryfikacja programów profilaktycznych. Krytycznie odnosimy się do tego, co robiliśmy wcześniej. Nie mamy natomiast jeszcze dostatecznych dowodów na to, byśmy mogli zaproponować coś zupełnie nowego. Dlatego nadal obowiązują nas wytyczne i, co bardzo ważne, zasady zdroworozsądkowe" - podkreśla nasz ekspert.

Zdaniem prof. Anny Bręborowicz, przykładem sensownego postępowania może okazać się fiński program profilaktyki alergii, który ma być realizowany do 2018 roku. Zakłada on, iż unikanie czynników zagrożenia i obawa przed wszystkim nie jest właściwą strategią, bo prowadzi do izolacji, działań szkodliwych dla normalnego życia, a w najgorszym wypadku do ciężkich reakcji pojawiających się nieoczekiwanie. „Unikanie będzie zawsze ważne, ale musi mieć określone podstawy i zdefiniowany czas" - przestrzegają Finowie.
Celem tego projektu jest przede wszystkim zmniejszenie w najbliższych latach częstości występowania astmy, AZS, ANN i kontaktowego zapalenia skóry o 20 proc., zmniejszenie liczby chorych będących na diecie eliminacyjnej aż o 50 proc., poprawa diagnostyki, m.in. przez stworzenie sieci certyfikowanych ośrodków. Przy okazji Finowie chcieliby też zmniejszyć wydatki na leczenie chorób alergicznych o przynajmniej 20 proc.

„W latach 1990-2004 Finowie realizowali program profilaktyki astmy i osiągnęli niezłe wyniki, więc może warto brać z nich przykład" - dodaje prof. Bręborowicz. W każdym razie, indukcja tolerancji zamiast eliminacji alergenów wydaje się dziś bardziej właściwym kierunkiem. Toczy się dyskusja, jak ją prowadzić, ale lekarze powinni być świadomi wszystkich rozbieżności i nie przesądzać ostatecznych rozstrzygnięć.

„Pamiętajmy, że pacjent może czuć się mocno rozczarowany i zagubiony, słysząc coraz to inne koncepcje profilaktyki. Nie powinien będąc u jednego lekarza słyszeć jednej teorii, a za miesiąc, odwiedzając drugiego specjalistę - już inną. Dlatego powinniśmy na dziś wypracować jakiś konsensus" - podkreśla prof. Anna Bręborowicz.