Skuteczna psychoterapia w przebiegu depresji wymaga czasu i zaangażowania pacjenta

Jak częstym problemem w praktyce psychoterapeutów jest depresja?

Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie, ponieważ nie dysponujemy odpowiednimi statystykami, ale na podstawie własnego doświadczenia i znanych mi badań mogę powiedzieć, że obniżenie nastroju i zaburzenia depresyjne to jeden z częstszych problemów, z jakimi pacjenci zgłaszają się do gabinetów psychoterapeutów, niezależnie od nurtu, w jakim pracuje dany specjalista. Oczywiście, należy tu odróżnić smutek jako reakcję np. na jakieś konkretne wydarzenie czy życiowe sytuacje, który odczuwa w przebiegu życia każdy z nas, od obniżenia nastroju i zaburzeń depresyjnych, cechujących się przewlekłością, większym nasileniem i, obok smutku, między innymi poczuciem lęku czy bezradności oraz objawami behawioralnymi, jak zaburzenia snu czy utrata apetytu. Należy również rozróżnić zaburzenia spełniające kryteria diagnostyczne epizodu depresji, rozpoznawane przez psychiatrę, oraz subkliniczne postaci zaburzeń. Bez wątpienia psychoterapeuci częściej spotkają w swoich gabinetach osoby z obniżeniem nastroju, niekoniecznie spełniające kryteria epizodu depresyjnego.

Niezależnie od nurtu, w jakim pracuje psychoterapeuta, definicje dotyczące obniżenia nastroju i depresji są spójne, różnić się od siebie mogą natomiast metody pracy z pacjentem oraz podejście do rozumienia tego, jakie są ich mechanizmy psychiczne, a także co przyczynia się do ich rozwoju.

Czy zdarza się, że psychiatra kieruje na psychoterapię pacjenta z zaburzeniami depresyjnymi?

Takie podejście byłoby jak najbardziej zgodne z obowiązującymi rekomendacjami w zakresie terapii depresji. Psychoterapia to forma oddziaływania terapeutycznego o udowodnionej skuteczności, które może być stosowane łącznie z farmakoterapią. Oczywiście, leczenie farmakologiczne może przynosić dobre efekty, jest efektywne i bezpieczne, ale nie w każdym przypadku zastosowanie leków będzie eliminowało lub redukowało przyczyny objawów depresyjnych. Prawidłowo poprowadzona psychoterapia, w którą pacjent należycie się zaangażuje, może zabezpieczyć go przed nawrotami zaburzeń w długofalowej perspektywie. Czasami bowiem nawrót depresji może być uwarunkowany czynnikami zależnymi od pacjenta, np. sytuacjami lub relacjami, w jakie się angażuje, elementami stylu życia, podejmowanymi zachowaniami lub sposobem przeżywania trudnych emocji. Zapobieganie nawrotom depresji z wykorzystaniem leków polega zwykle na ich ponownym stosowaniu, kiedy pojawiają się prodromalne objawy lub wprowadzaniu na stałe dawek podtrzymujących.

Czy psychoterapia może być więc formą leczenia podtrzymującego?

W takich sytuacjach należałoby rozróżnić dwie rzeczy. Pierwsza sytuacja to taka, gdy pacjent otrzymuje od psychoterapeuty wsparcie psychologiczne, pomagające w regulacji emocjonalnej. Takie postępowanie ma objawowe działanie, pomaga utrzymywać wyrównany nastrój, ale nie wpływa znacząco na zidentyfikowane, zależne od pacjenta czynniki sprzyjające rozwojowi czy nawrotom zaburzeń nastroju. O psychoterapii jako metodzie leczenia możemy mówić wtedy, gdy celem oddziaływania terapeutycznego będzie z czasem rezygnacja z konieczności wsparcia psychoterapeuty. Należy przy tym wspomnieć, że niektóre rodzaje depresji mogą mieć przyczyny somatyczne, a ich leczenie może wymagać stosowania leków, a psychoterapia będzie w tych przypadkach pełnić rolę wspierającą i korzystnie wypływającą na jakość życia osoby, która z niej korzysta.

Co o przebiegu psychoterapii już na jej początku powinien wiedzieć pacjent? Czego ma prawo oczekiwać?

Odnosząc się do własnego doświadczenia, chciałbym podkreślić, że zdecydowanie warto zwrócić osobie korzystającej z psychoterapii uwagę na kwestie bezpieczeństwa i etyki. To szczególnie istotne z uwagi na fakt, że zawód psychoterapeuty oraz rynek psychoterapii pozostaje w Polsce nie w pełni uregulowany prawnie. Osoba, która pragnie rozpocząć psychoterapię, powinna upewnić się, że wybrany przez niego specjalista przeszedł przez procedurę certyfikacyjną lub jest w trakcie akredytowanego szkolenia (minimum po drugim roku) i pracuje pod nadzorem superwizora. Będzie to gwarancja tego, że w toku kształcenia terapeuta nabył wiedzę, umiejętności i doświadczenie kliniczne niezbędne do świadczenia psychoterapii zgodnie z przyjętymi standardami.

Psychoterapeuta powinien również na początku pracy z pacjentem wyjaśnić, z wykorzystaniem jakich metod pracuje i na czym terapia będzie polegała. Warto też wspólnie ustalić wstępny czas trwania psychoterapii i jej cele. W tym kontekście należy przekazać pacjentowi, że skuteczność oddziaływania psychoterapeutycznego w dużym stopniu zależy od zaangażowania samego pacjenta w pracę nad sobą oraz tego, czy uda się zbudować satysfakcjonującą dla obu stron relację psychoterapeutyczną. W praktyce zdarza się bowiem, że czasami z różnych powodów nie udaje się wypracować przymierza terapeutycznego. Chciałbym tu jednak zaznaczyć, że budowanie relacji to proces, nie nastąpi to więc w ciągu kilku wizyt, szczególnie że te pierwsze mają zwykle charakter konsultacyjny, a dla samego pacjenta początek psychoterapii bywa trudnym emocjonalnie przeżyciem. Psychoterapeuta potrzebuje czasu, by poznać pacjenta i jego potrzeby, powinien być również otwarty na szczerą rozmowę o ich wzajemnej relacji.

Niezależnie od podejścia, osiągnięcie korzystnego efektu terapeutycznego to proces, wymagający czasu i zaangażowania. Pacjent powinien zostać więc na początku poinformowany, że psychoterapia, jeśli ma okazać się skuteczna, potrwa od kilku miesięcy do nawet kilku lat. Oczywiście, istnieją też formy oddziaływania psychoterapeutycznego koncentrujące się na konkretnym rodzaju problemu, wówczas proces ten może być krótszy. W większości przypadków efektywna psychoterapia uwzględnia całościowo funkcjonowanie człowieka i wszystkie, różnorodne czynniki, które na nie wpływają.

Co więcej, wiele efektywnych form terapii charakteryzuje się tym, że w trakcie jej trwania pacjent może doświadczać niekomfortowych emocji, nie będzie to jednak oznaczało, że finalnie oddziaływanie terapeutyczne okaże się nieskuteczne. Oczywiście nie oznacza to też, że psychoterapia w każdym przypadku powinna wiązać się z emocjonalnym dyskomfortem, ale z założenia nie służy wyłącznie bieżącej poprawie samopoczucia.

Czy w zależności od nasilenia objawów to psychoterapia może być postępowaniem pierwszego rzutu w leczeniu zaburzeń depresyjnych?

Należy pamiętać, że cele psychoterapii i leczenia farmakologicznego będą odmienne. Podstawowym celem farmakoterapii jest uśmierzenie cierpienia pacjenta wynikającego z nasilonych objawów depresji w stosunkowo krótkim czasie. Celem psychoterapii będzie natomiast trwała zmiana mechanizmów psychicznych i zachowań zidentyfikowanych jako czynniki ryzyka nawrotów zaburzeń depresyjnych lub obniżenia nastroju. W przypadku wielu pacjentów z depresją psychoterapia może być więc metodą komplementarną do leczenia farmakologicznego – jej podjęcie będzie dla pacjenta możliwe dopiero po uzyskaniu poprawy, będącej efektem włączenia farmakoterapii, zwłaszcza w wypadku umiarkowanego lub ciężkiego nasilenia depresji. Jak już wspomniałem, skuteczna psychoterapia wymaga od pacjenta dużej motywacji i zaangażowana.

Oczywiście, w przypadku pacjentów manifestujących mniej nasilone objawy depresji warto rozważyć zarekomendowanie psychoterapii na wcześniejszym etapie postępowania terapeutycznego. Psychiatra powinien więc ocenić, na ile nasilenie objawów depresji będzie wskazaniem do włączenia leczenia farmakologicznego, oraz wybrać wspólnie z pacjentem optymalny moment na rozpoczęcie psychoterapii. Połączenie tych metod jest zazwyczaj niezwykle korzystne, ale wymaga ścisłej współpracy pomiędzy psychiatrą a psychoterapeutą. Potrzebę skorzystania z psychoterapii ocenia też przede wszystkim sama osoba, która przeżywa problemy psychiczne.

Co wiemy o skuteczności psychoterapii w leczeniu depresji?

W większości zaleceń podkreśla się, że podstawą postępowania w przebiegu łagodnego epizodu depresji psychogennej lub reaktywnej powinna być psychoterapia. Zgodnie z zaleceniami leczenie farmakologiczne należy rozważyć w przypadkach depresji o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu, co nie wyklucza jednoczesnego oddziaływania psychoterapeutycznego. Oczywiście, jeśli psychoterapeuta zidentyfikuje u swojego pacjenta istotne pogorszenie stanu lub podwyższone ryzyko zachowań samobójczych, może zalecić mu konsultację psychiatryczną w celu np. włączenia farmakoterapii.

Dobrze dobrane leczenie farmakologiczne zdecydowanie szybciej i skuteczniej niż psychoterapia zredukuje nasilone objawy depresji. Pytaniem pozostaje jednak, jak rozumiemy osiągnięcie efektu terapeutycznego. Jeśli będzie nim trwała poprawa jakości życia oraz zmiana struktury osobowości i wzorca zachowań, pozwalające zminimalizować nawrót depresji w przyszłości – w takim wypadku psychoterapia będzie skuteczniejsza niż leczenie farmakologiczne. Planując postępowanie terapeutyczne, psychiatra powinien więc kierować się tym, by jak najszybciej przynieść osobie przeżywającej zaburzenia depresyjne doraźną ulgę, a następnie długoterminowo poprawić jakość życia i skutecznie przeciwdziałać nawrotom zaburzenia.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Pacjenci z ADHD biorą leki jak cukierki? “Metylofenidat stosowany zgodnie ze wskazaniami nie powoduje euforii”