Brak jest wiarygodnych danych epidemiologicznych dotyczących astmy u dzieci młodszych. Wynika to z faktu występowania wielu fenotypów świszczącego oddechu u dzieci w wieku przedszkolnym i młodszych oraz trudności w rozpoznaniu astmy w tej grupie wiekowej. Wyniki badań prospektywnych wskazują, że epizody obturacji drzewa oskrzelowego kiedykolwiek w przeszłości występowały u około 30 proc. dzieci do 3. roku życia i prawie u 50 proc. dzieci do końca wieku szkolnego. Należy jednak pamiętać, że stany obturacji oskrzeli u małych dzieci mogą być pierwszą manifestacją wielu innych chorób, a z kolei wczesnodziecięca obturacja ma u 50 proc. dzieci charakter przemijający (ustępuje między 3. i 6. r.ż.). Szacuje się, iż obecnie w Polsce 100 000-150 000 dzieci w każdym roczniku z grupy 1-5 lat może mieć astmę.

Astma u dzieci jest w większości przypadków chorobą IgE-zależną, często wpisując się w tzw. marsz alergiczny. Choroba ta, szczególnie w wieku przedszkolnym, a następnie w wieku szkolnym, dotyka znacznie częściej chłopców niż dziewczęta.

Rozpoznanie astmy u dzieci

Astma dziecięca jest chorobą o zróżnicowanej symptomatologii, a o jej manifestacji klinicznej w największym stopniu decyduje wiek dziecka. Na astmę wskazują z dużym prawdopodobieństwem:

• częste epizody świszczącego oddechu ze świstami na wydechu (wheezing),
• kaszel wyzwalany przez aktywność fizyczną i/lub występujący w nocy, niezwiązany z zakażeniem wirusowym,
• napady duszności i uczucie ściskania w klatce piersiowej (u starszych dzieci). 

Rozpoznanie astmy oparte jest głównie na wywiadzie, często na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego oraz koniecznych u niektórych dzieci badań dodatkowych, takich jak:

• spirometria z próbą bronchodilatacyjną,
• test wysiłkowy,
• pomiary poziomu tlenku azotu w powietrzu wydychanym,
• pomiary zmienności szczytowego przepływu wydechowego i innych.

Rozpoznanie astmy u dzieci jest często trudne, ponieważ jej objawy kliniczne mogą występować w innych chorobach układu oddechowego, np. izolowany kaszel może być ekwiwalentem napadu duszności, stanowiąc tzw. postać kaszlową astmy. Jednakże często w tych przypadkach jest rozpoznawane u dzieci zakażenie dróg oddechowych i wprowadzana antybiotykoterapia.

Istnieje kilka fenotypów świszczącego oddechu i astmy u dzieci. Specjalną grupę stanowią nastolatki z astmą. Ocena fenotypu może być pomocna w wyborze strategii terapii oraz w przewidywaniu dalszego przebiegu choroby. Astmę u dzieci w każdym wieku klasyfikuje się według stopnia kontroli choroby, wyróżniając postać kontrolowaną, częściowo kontrolowaną i niekontrolowaną. Przydatny może być także podział oparty na ciężkości przebiegu klinicznego, wyodrębniający astmę lekką, umiarkowaną i ciężką. 

Postępowanie w astmie u dzieci

Cele leczenia astmy u dzieci są takie same, jak u osób dorosłych:

• osiągnięcie kontroli choroby,
• utrzymanie normalnej aktywności życiowej,
• minimalizacja ryzyka zaostrzeń, upośledzenia funkcji płuc i objawów ubocznych stosowanej terapii.

Podstawowe zasady leczenia dzieci z tą chorobą nie różnią się od ogólnie przyjętych u dorosłych, z wyjątkiem:

• preferencji glikokortykosteroidów wziewnych (GKSw),
• niestosowania długo działającego beta2-mimetyku (LABA) u dzieci najmłodszych,
• niestosowania (brak rejestracji) bromku tiotropium jako leku kontrolującego czy też ograniczeń w stosowaniu anty-IgE.

Postępowanie w astmie u dzieci jest uzależnione od wieku pacjenta. Wyróżnia się najczęściej 3 grupy wiekowe dzieci, różniące się istotnie zasadami terapii:

• 0-5 lat,
• 6-11 lat,
• dzieci ≥12 r.ż..

W tej ostatnie grupie wiekowej postępowanie jest takie samo lub bardzo podobne jak w astmie dorosłych i nie będzie szerzej omawiane w tym artykule.

W każdej grupie wiekowej należy przed podjęciem leczenia ocenić stopień kontroli astmy oraz czynniki ryzyka ewentualnych jej zaostrzeń. Od wielu lat obowiązuje stopniowanie terapii astmy, a redukcja lub intensyfikacja farmakoterapii zależy od stopnia kontroli choroby. Przed intensyfikacją terapii należy przeprowadzić kontrolę stosowania się do zaleceń oraz kontrolę techniki inhalacji. Redukcję terapii należy rozważyć wtedy, gdy kontrola objawów jest u chorego przez 3 miesiące dobra, a ryzyko zaostrzeń niskie.

Najnowsze zasady postępowania terapeutycznego u dzieci najmłodszych (0-5 lat) oraz u dzieci w wieku 6-11 lat w świetle dokumentu Global Initiative for Asthma (GINA) z roku 2015 przedstawiono w tabelach 1 i 2.

W każdym stopniu terapii zaleca się także niefarmakologiczne interwencje, terapię chorób towarzyszących (np. alergicznego nieżytu nosa), modyfikację czynników ryzyka, regularne kontrole lekarskie, sporządzenie indywidualnego planu leczenia, edukację oraz sprawdzanie techniki inhalacji.

Zaostrzenie astmy u dzieci – zasady leczenia

W przypadku zaostrzeń choroby najważniejszym lekiem jest krótko działający beta2-mimetyk w inhalacji (SABA) (salbutamol, fenoterol, terbutalina) podawany z inhalatora ciśnieniowego dozującego pMDI z komorą inhalacyjną, a u dzieci >4. r.ż. także proszkowego DPI. Podstawowe znaczenie w zaostrzeniu astmy ma jak najwcześniejsze wdrożenie postępowania interwencyjnego (w warunkach domowych!). Zasady leczenia nagłego zaostrzenia astmy u dzieci niezależnie od wieku można podzielić na kilka etapów.

Jaki inhalator wybrać w terapii astmy u dzieci

Przy stosowaniu leków inhalacyjnych w terapii astmy u dzieci można posłużyć się różnymi inhalatorami:

• ciśnieniowym dozującym (pMDI),
• ciśnieniowym dozującym aktywowanym wdechem (pMDI-BA) – w Polsce dostępne tylko jedno urządzenie (EasyBreath®),
• suchego proszku (DPI) – dostępne około 11 typów,
• nebulizatorem – dostępne kilka typów inhalatorów pneumatycznych i siateczkowych.

W przypadku pMDI powinno się prowadzić inhalację u dzieci zawsze z użyciem komory inhalacyjnej (KI). Dobór inhalatora u dzieci jest uzależniony przede wszystkim od wieku pacjenta, co pokazano w tabeli 3.

Od wielu lat wiadomo, iż w terapii astmy u dzieci w wieku 0-5 lat inhalatorem z wyboru jest pMDI w połączeniu z komorą inhalacyjną. U dzieci w wieku ≥6 lat inhalatorem z wyboru powinien być odpowiedni DPI lub pMDI-BA (od 7. r.ż.). Niektóre DPI (niskoprzepływowe) mogą być zastosowane u dzieci ≥4.-5. r.ż. Nebulizacja, niezależnie od wieku oraz rodzaju inhalowanego leku, jest metodą alternatywną (drugiego wyboru) wobec pMDI i DPI. Ten rodzaj terapii inhalacyjnej jest wskazany przede wszystkim u dzieci upośledzonych (niewspółpracujących), nietolerujących pMDI lub DPI, gdy rodzice preferują nebulizację, a także wtedy, gdy lek jest dostępny jedynie w formie roztworu do nebulizacji. Wybór przez lekarza określonego GKSw i jego formy inhalacyjnej zależy od wielu czynników: wieku chorego (dzieci), ceny (refundacja), dostępności danego leku w danym inhalatorze, wiedzy lekarza oraz preferencji i akceptacji przez chorego, a w przypadku małych dzieci także ich opiekunów.

Niezależnie od farmakoterapii, u dziecka chorego na astmę zaleca się:

• unikanie biernego narażenia na dym tytoniowy,
• zmniejszenie ekspozycji na alergeny wewnątrzdomowe,
• regularną aktywność fizyczną,
• właściwą dietę,
• redukcję masy ciała u dzieci otyłych,
• unikanie zanieczyszczeń powietrza w domu,
• szczepienia ochronne przeciw grypie (wybrane grupy chorych),
• immunoterapię alergenową (podjęzykową lub podskórną w wybranych grupach chorych).

TABELA 1.

GINA 2015: Terapia astmy u dzieci w wieku 0-5 lat

przewiń, aby zobaczyć całą tabelę

GKSw – glikokortrykosteroid wziewny, ALTR – lek lek antyleukotrienowy, SABA – krótko działający beta2-mimetyk w inhalacji; 1 – postępowanie preferowane, 2 – postępowanie alternatywne.

TABELA 2.

GINA 2015: Terapia astmy u dzieci w wieku 6-11 lat

przewiń, aby zobaczyć całą tabelę

GKSw – glikokortykosteroid wziewny, ALTR – lek antyleukotrienowy, SABA – krótko działający beta2-mimetyk w inhalacji; 1 – postępowanie preferowane, 2a i 2b – postępowanie alternatywne.

*Regularne leczenie małymi dawkami GKSw należy zastosować wtedy, gdy: chory ma częstsze objawy astmy lub stwierdza się wartość FEV1 poniżej 80 proc. wartości należnej lub przebył zaostrzenie astmy w ciągu ostatniego roku albo występują czynniki zaostrzenia astmy.

Tabela 3.

Minimalne wymagania wiekowe dla poszczególnych metod inhalacji i inhalatorów u dzieci

przewiń, aby zobaczyć całą tabelę

KI – komora inhalacyjna, # – DPI niskoprzepływowe (wymagany przepływ wdechowy 30-60 l/min).
Źródło: Emeryk A. i wsp.: Polski Przewodnik Inhalacyjny. Termedia, 2015.

Artykuł został oparty na zaleceniach dotyczących diagnostyki i terapii astmy u dzieci, zawartych w dokumentach: GINA 2014 (Raport Global Strategy for Asthma Management and Prevention – Revised 2014 www.ginasthma.org. (06.06.2015) oraz GINA 2015 (Raport Global Strategy for Asthma Management and Prevention — Revised 2015 www.ginasthma.org (10.06.2015).