Nowe ubezpieczeniach OC podmiotów leczniczych

Ubezpieczeniem OC objęta jest odpowiedzialność cywilna podmiotu wykonującego działalność leczniczą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej za szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych.

Nowy zakres ubezpieczenia

Podstawowa zmiana polega na rozszerzeniu obowiązku zawarcia umowy ubezpieczenia OC za szkody wyrządzone przy wykonywaniu świadczeń udzielanych prywatnie, poza kontraktem z płatnikiem publicznym (NFZ). Do końca 2011 r. zawarcie umowy w tym zakresie przez podmiot leczniczy było dobrowolne (nieobowiązkowe).
Od 1 stycznia 2012 r. przepisy nakładają ustawowy obowiązek ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotów leczniczych i praktyk zawodowych niezależnie od źródeł finansowania udzielanych świadczeń.

W przypadku podmiotów leczniczych prowadzących szpital lub udzielających świadczeń tego rodzaju, polisa obowiązkowego OC powinna być zawarta na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych określonych w przepisach o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i obejmować zdarzenia medyczne w rozumieniu tej ustawy, które miały miejsce w okresie ochrony ubezpieczeniowej.

Przepisy przejściowe

Na postawie przepisów przejściowych pozostają nadal ważne i zachowują aktualność umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, które zostały zawarte przez praktyki zawodowe oraz podmioty lecznicze przed 1 lipca 2011 r., tj. przed dniem wejścia w życie ustawy o działalności leczniczej. Jednakże jeśli okres, na jaki zostały zawarte, upływa po 1 lipca 2011 r., muszą zostać zastąpione nową umową ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, zawartą najpóźniej w ostatnim dniu okresu obowiązywania dotychczasowej umowy, nie później jednak niż do 31 grudnia 2012 r.
Obowiązkiem kierownika podmiotu leczniczego i osoby prowadzącej praktykę zawodową jest niezwłoczne, nie później niż w terminie 7 dni od zawarcia umowy, przekazanie organowi prowadzącemu rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą (wojewodzie lub samorządowi zawodowemu) dokumentów ubezpieczenia potwierdzających zawarcie umowy obowiązkowego ubezpieczenia wystawionych przez ubezpieczyciela.

Szczegółowy zakres i warunki ubezpieczenia OC podmiotu wykonującego działalność leczniczą zawieranego na nowych zasadach określają obowiązujące od 1 stycznia 2012 r. przepisy wydanego w tej sprawie rozporządzenia ministra finansów z 22 grudnia 2011 r.

W przypadku szpitala warto jednak poprosić ubezpieczyciela o wyraźne oświadczenie, że dotychczasowa polisa OC zadziała również na rzecz pacjentów z tytułu tzw. zdarzeń medycznych określonych w przepisach o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ustalanych od 1 stycznia 2012 r. przed wojewódzkimi komisjami do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.

Wzrost minimalnych sum gwarancyjnych

W nowym rozporządzeniu, w porównaniu do dotychczasowych regulacji, podwyższono minimalne sumy gwarancyjne ubezpieczenia — może więc to skutkować wzrostem składek ubezpieczeniowych. Ostatecznie zaproponowano stopniowe wdrażanie procesu podnoszenia sum gwarancyjnych, co ma zapobiec skokowym wzrostom kosztów obsługi ubezpieczenia OC. Wysokość sum gwarancyjnych uzależniono od rodzaju podmiotu wykonującego działalność leczniczą oraz od rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych (niższe w opiece ambulatoryjnej niż w szpitalnej).

Zgodnie z nowymi przepisami, dla umów zawieranych od 1 stycznia 2012 r. minimalna suma gwarancyjna ubezpieczenia OC wynosi równowartość w złotych:

1) 100 000 euro w odniesieniu do jednego zdarzenia i 500 000 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki są objęte umową ubezpieczenia OC podmiotu wykonującego działalność leczniczą w rodzaju: szpitalne stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne;
2) 75 000 euro w odniesieniu do jednego zdarzenia i 350 000 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki są objęte umową ubezpieczenia OC podmiotu wykonującego działalność leczniczą w rodzaju: ambulatoryjne świadczenia zdrowotne, a także innego rodzaju niż szpitalne stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne;
3) 75 000 euro w odniesieniu do jednego zdarzenia i 350 000 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki są objęte umową ubezpieczenia OC lekarza lub lekarza dentysty wykonującego działalność leczniczą w formie jednoosobowej działalności gospodarczej;
4) 75 000 euro w odniesieniu do jednego zdarzenia i 350 000 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki są objęte umową ubezpieczenia OC lekarza lub lekarza dentysty wykonującego działalność leczniczą w formie spółki cywilnej, spółki jawnej albo spółki partnerskiej jako grupowa praktyka lekarska;
5) 30 000 euro w odniesieniu do jednego zdarzenia i 150 000 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki są objęte umową ubezpieczenia OC pielęgniarki lub położnej wykonującej działalność leczniczą w formie jednoosobowej działalności gospodarczej;
6) 30 000 euro w odniesieniu do jednego zdarzenia i 150 000 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki są objęte umową ubezpieczenia OC pielęgniarki lub położnej wykonującej działalność leczniczą w formie spółki cywilnej, spółki jawnej albo spółki partnerskiej jako grupowa praktyka pielęgniarek.
Wysokość minimalnych sum gwarancyjnych odnosi się do umów ubezpieczenia zawieranych na okres 12 miesięcy.

Wyłączenia z obowiązkowego ubezpieczenia OC

Obowiązkowe ubezpieczenie OC nie obejmuje szkód:
1) wyrządzonych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą po pozbawieniu lub w okresie zawieszenia prawa do prowadzenia działalności leczniczej;
2) polegających na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie rzeczy;
3) polegających na zapłacie kar umownych (np. za błędne wystawianie recept na leki refundowane);
4) powstałych wskutek działań wojennych, stanu wojennego, rozruchów i zamieszek, a także aktów terroru.

Obowiązkowe ubezpieczenie OC nie obejmuje zdarzeń ubezpieczeniowych mających miejsce poza granicami RP. Lekarz, pielęgniarka lub położna wyjeżdżając za granicę i świadcząc tam usługi medyczne w ramach indywidualnego kontraktu podlegają przepisom prawnym państwa, w którym się znajdują. Obowiązkowe OC nie obejmuje również skutków błędu medycznego popełnionego w przypadku udzielania świadczenia medycznego z zakresu chirurgii plastycznej przeprowadzonego wyłącznie w celu estetycznym, tj. takim, który nie był następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem jej leczenia. Objęcie ochroną ubezpieczeniową w powyższym zakresie wymaga zawarcia dodatkowej umowy lub aneksu do polisy obowiązkowego OC, rozszerzających zakres ubezpieczenia.

Wypadek ubezpieczeniowy uruchamiający działanie polisy

W ostatnim momencie, w odpowiedzi na uwagi Polskiej Izby Ubezpieczeń oraz Komisji Nadzoru Finansowego, do projektu rozporządzenia wprowadzono klauzulę odpowiedzialności ubezpieczyciela według trigger act committed (wypadek ubezpieczeniowy uruchamiający działanie polisy OC). Przyjęcie jako obowiązującego wypadku ubezpieczeniowego — zdarzenia powodującego szkodę oznacza, że zakład ubezpieczeń odpowie za szkody, które wynikną ze zdarzeń zaistniałych w okresie ubezpieczenia. Bez znaczenia pozostaje przy tym, czy szkoda spowodowana tym zdarzeniem powstanie w okresie ubezpieczenia i czy w tym okresie się ujawni (zostanie wykryta) oraz czy w przedmiotowym okresie zostanie zgłoszona do zakładu ubezpieczeń. Jest to zgodne z rozwiązaniem zawartym w art. 9a ustawy z 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczeń Komunikacyjnych. W pierwotnej wersji proponowano zastosowanie trigger loss occurance, co mogłoby prowadzić do luk w ochronie ubezpieczeniowej i wywołać konieczność doubezpieczenia.


Podstawa prawna:

1) rozporządzenie ministra finansów z 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą, (Dz.U. nr 293, poz. 1729);

2) art. 2 ust. 1 pkt 11) i 12), art. 2 ust. 2 pkt
3), art. 17 ust. 1 pkt
4), art. 18 ust. 1 pkt
5), art. 19 ust. 1 pkt
6), art. 25, art. 212 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. nr 112, poz. 654 z późn. zm.).