Antagoniści witaminy K (VKA) wymagają częstej kontroli INR

Klasyczne doustne leki przeciwzakrzepowe to antagoniści witaminy K (VKA) — warfaryna i inne pochodne kumaryny — które zmniejszają krzepliwość krwi, blokując odnawianie się zasobów witaminy K w organizmie.

„Z antagonistami witaminy K mamy ponad 70-letnie doświadczenie. Są to leki, których skuteczność została udowodniona, ale mają one, niestety, liczne ograniczenia, utrudniające ich stosowanie. Wymagają częstej kontroli INR, a pacjenci niechętnie to robią. Im rzadziej poddają się kontroli, tym mniejsze prawdopodobieństwo, że są skutecznie leczeni, że INR jest w zalecanym dla chorych z migotaniem przedsionków zakresie 2,0-3,0. Trudności wiążą się również z tym, że antagoniści witaminy K wchodzą w interakcje z innymi lekami czy pokarmami” — tłumaczyła prof. Stępińska.

W badaniach klinicznych skuteczność VKA wynosi ponad 60 proc., jednak w praktyce, gdy pacjenci muszą sami zadbać o kontrolę INR, okazuje się, że tylko czterdzieści kilka procent wyników mieści się w zalecanym zakresie między 2,0 a 3,0, co oznacza, że chorzy mają albo większe ryzyko powikłań zakrzepowych, albo większe ryzyko powikłań krwotocznych.

Konkurencja dla warfaryny

W związku z tym wytyczne wskazują jako leki preferowane nowe doustne antykoagulanty (NDA). Badania z trzema nowymi doustnymi antykoagulantami zarejestrowanymi w prewencji udaru mózgu u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków — dabigatranem, rivaroxabanem i apixabanem — wskazują, że są one co najmniej tak samo skuteczne jak warfaryna, a do tego bezpieczniejsze. W porównaniu z warfaryną rzadziej powodują powikłania krwotoczne w postaci krwawień śródmózgowych i udarów krwotocznych. Czy wobec tego są lepsze od warfaryny?

„Liczebność badanej populacji jest za mała, żeby odpowiedzieć na pytanie, czy są one tak samo dobre. Wykazano, że pewne dawki, w pewnych sytuacjach są korzystniejsze niż warfaryna, ale to nie znaczy, że inne leki przy większej populacji badanej nie wykazałyby tego samego efektu. Wiadomo natomiast, że nowe doustne antykoagulanty są tak samo skuteczne jak warfaryna, do tego bezpieczniejsze i dlatego wytyczne ESC i PTK wskazują je jako leki preferowane” — mówiła prof. Stępińska.

Inne zalety NDA to: są łatwe w dawkowaniu, rzadziej wchodzą w interakcje z innymi lekami, nie wchodzą w interakcje z pokarmami. Trzeba przy tym pamiętać, że też powodują ryzyko powikłań krwotocznych, ale wymagają rzadszej kontroli INR niż VKA.

Którym chorym proponować leczenie NDA

Nowe doustne antykoagulanty powinny być zalecane zwłaszcza pacjentom, u których pomimo podjęcia próby leczenia antagonistami witaminy K nie uzyskano prawidłowego INR albo jest ono zmienne. NDA są przeznaczone również dla tych chorych, co do których zachodzi uzasadniona obawa, jeśli chodzi o skuteczność monitorowania INR.

Do tej grupy należą także pacjenci, którzy pomimo leczenia warfaryną i uzyskania terapeutycznych wartości INR, mieli udar niedokrwienny lub inne powikłania zatorowe. Adresaci tych leków to chorzy z wysokim ryzykiem krwawienia śródmózgowego, a także ci, u których doszło do istotnych powikłań krwotocznych w trakcie przyjmowania antagonistów witaminy K.

Wytyczne mówią bardzo wyraźnie, że nie wolno leczyć nowymi doustnymi antykoagulantami wtedy, gdy klirens kreatyniny wynosi poniżej 30 ml/min. Parametr ten należy sprawdzać tym częściej, im bliżej dolnej granicy znajdują się wartości w badaniach kontrolnych.