Tomografia zagrożeniem dla koronarografii?

Istotą tomografii komputerowej jest odwzorowanie budowy narządów oparte na obrazach ich kolejnych przekrojów zwanych warstwami. Nowoczesny system komputerowy, poprzez odpowiednią rekonstrukcję, potrafi uzyskać przestrzenną, tj. trójwymiarową wizualizację badanych narządów. W efekcie pozwala to na wykonywanie nieinwazyjnych, precyzyjnych badań, ujawniających patologie badanych narządów, trudne lub niemożliwe do wykrycia innymi metodami.

Ograniczenia MSCT

Po wprowadzeniu tzw. wielorzędowej tomografii komputerowej (multislice computed tomography - MSCT), zapewniającej jednoczasową analizę do 64 warstw, w pewnych środowiskach medycznych zapanowała wręcz euforia co do możliwości, jakie niesie ze sobą ta metoda diagnostyczna.
"Z całą pewnością nagłośnione medialnie informacje o MSCT dały pacjentom nadzieję, że pojawiło się badanie nieinwazyjne dające te same, jeśli nawet nie lepsze efekty niż klasyczna koronarografia. Po co więc poddawać się badaniu, wymagającemu nakłucia powłok skórnych i tętnic oraz manipulacji cewnikami, skoro można tego uniknąć? Tymczasem to nie do końca tak jest" - uważa prof. Robert J. Gil, kierownik Kliniki Kardiologii Inwazyjnej Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie. Jego zdaniem, na obecnym poziomie rozwoju technologii i tak w ogromnej większości przypadków opis badania MSCT kończy się zaleceniem wykonania klasycznej koronarografii.
Pomimo stale poprawiających się możliwości MSCT (samo badanie trwa coraz krócej, przez co wyniki stopniowo uniezależniają się od zaburzeń oddychania i rytmu serca, a rozdzielczość liniowa zbliża się do rozdzielczości koronarografii), ma ono swoje ograniczenia. Na przykład światło implantowanego stentu wciąż jest bardzo trudne do oceny przy użyciu MSCT, a jest to sednem badania chorego. Jak twierdzą kardiolodzy inwazyjni, podstawową niedogodnością MSCT jest fakt, iż jest ona procedurą jedynie diagnostyczną.
"Koronarografia jest unikalną metodą. Już w trakcie jej wykonywania jako metody diagnostycznej obrazowanie można zamienić na terapię. Coraz częściej wykorzystuje się fakt, że cewnik jest już wprowadzony do tętnicy wieńcowej i jeśli jest taka potrzeba, od razu przeprowadza się angioplastykę wieńcową. Takiej możliwości w przypadku MSCT nie ma. Metoda tomograficzna jest wyłącznie diagnostyczna, obrazująca, uściślająca rozpoznanie. Nie ma żadnego bezpośredniego przełożenia na terapię" - podkreśla dr Krzysztof Żmudka, kierownik Centrum Interwencyjnego Leczenia Chorób Serca i Naczyń z Pododdziałem Kardiologii Interwencyjnej w krakowskim Szpitalu im. Jana Pawła II, jednego z niewielu ośrodków w kraju, gdzie wykonuje się obie techniki.
"Obecnie oczywistą wartość diagnostyczną ma badanie w MSCT wskaźnika uwapnienia naczyń wieńcowych, przy wykluczeniu organicznej przyczyny bólów zamostkowych u młodych ludzi, dokumentacji odmian anatomicznych naczyń wieńcowych, a także przy ocenie by-passów - mówi prof. Jerzy Walecki, kierownik Zakładu Diagnostyki Obrazowej CSK MSWiA. - W trakcie jednego badania serca oceniamy nie tylko naczynia wieńcowe, ale także serce w projekcji trójwymiarowej i w ruchu. Jedynie MR pozwala na podobną uniwersalność (choć ma gorszą rozdzielczość przestrzenną)".

Trochę "za"

Zdaniem sceptyków, tomografii daleko jeszcze do bezpośredniej konfrontacji z metodą inwazyjną, choć podkreślają, że w określonych sytuacjach jest bardzo przydatna. "Kardiolodzy inwazyjni dalecy są od deprecjonowania tej metody" - zapewnia prof. R.J. Gil. I dodaje, że MSCT ma swoje istotne miejsce w diagnostyce pacjentów z chorobą wieńcową, jest świetna jako metoda przesiewowa u chorych, u których nie ma ewidentnych przesłanek procesu miażdżycowego w naczyniach wieńcowych czy u pacjentów poddanych pomostowaniom aortalno-wieńcowym. "Tak więc w pewnych sytuacjach MSCT na pewno może zastępować koronarografię. Dobrym przykładem jest np. pacjent z kilkoma czynnikami ryzyka choroby wieńcowej, który nie miał dotąd żadnego epizodu wieńcowego, z dobrą kurczliwością serca, ale z niejednoznacznie interpretowaną jako ujemną próbą wysiłkową. MSCT pozwala ocenić stan takich "nieschorowanych" naczyń wieńcowych, określić obecność mostka mięśniowego czy anomalii rozwojowych, które mogą być przyczyną problemów takiego chorego - uważa prof. R. J. Gil. - Dzięki tej metodzie można zmniejszyć liczbę niepotrzebnych klasycznych koronarografii inwazyjnych. Pod warunkiem jednak, że kwalifikacja do tego badania będzie mądra, kliniczna i rzetelna w stosunku do pacjenta".
Również dr K. Żmudka zgadza się, że zachwyt nad tomografią jest uzasadniony i bez wątpienia trzeba robić wszystko, by dalej ją rozwijać. "Ona daje nam wgląd w ścianę naczynia, podczas gdy w koronarografii widzimy samo światło naczynia. Dzięki tomografii zyskujemy informacje, które pomagają ukierunkować dalsze leczenie. To niezwykle ciekawa i obiecująca technika, jednak na tym etapie jest jeszcze zbyt mało czuła, a tym samym niewystarczająca, by na jej podstawie decydować o losach pacjenta z chorobą wieńcową" - uważa dr K. Żmudka.

Radiolodzy z kardiologami

Amerykańskie Towarzystwo Radiologiczne we współpracy z Amerykańskim Stowarzyszeniem Serca (AHA) wypracowało już podstawowy zakres wskazań do MSCT. Wszystko wskazuje na to, że i w Polsce uda się nad tym zapanować. W listopadzie 2005 roku Polskie Lekarskie Towarzystwo Radiologiczne powołało do życia Sekcję Radiologii Sercowo-Naczyniowej, która ma się zająć opracowaniem wskazań do badań radiologicznych (oprócz MSCT chodzi również o rezonans magnetyczny) wykorzystywanych w kardiologii. Jej celem strategicznym jest przygotowanie standardów postępowania. "To jest najlepsza droga, by klinicyści w porozumieniu z radiologami ustalili jasne dla wszystkich wskazówki, w jakich sytuacjach, które z badań powinno być zastosowane" - uważa prof. R. J. Gil, członek zarządu wspomnianej sekcji.