Fundusz wie za mało

Na jakich warunkach zostaną podpisane nowe (od kwietnia) umowy ze szpitalami?

- Negocjacje projektu ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zakończyły się w terminie przewidzianym przez harmonogram. Trzeba podkreślić, że po raz pierwszy, mimo negatywnego nastawienia samorządu lekarskiego, udało nam się osiągnąć kompromis i uzgodnić nowy projekt, pod którym podpisali się wszyscy uczestnicy negocjacji. Projekt nie zawiera rewolucyjnych zmian, które w sposób zasadniczy wpłyną na kształt umów ze szpitalami.

Zatem pogłoski o tym, że po prostu zostaną przedłużone umowy z I kwartału bez żadnych negocjacji były prawdziwe?

- Kontraktowanie szpitalnictwa w tym roku rzeczywiście jest dość skomplikowane i rozłożone w czasie ze względu na zmianę sposobu rozliczania usług szpitalnych, którą zamierzamy wprowadzić w lipcu. Wprowadzenie systemu jednorodnych grup pacjentów do rozliczania szpitalnictwa determinuje w tym roku sposób kontraktowania tych usług.

Czy nadal podstawą będzie wykonanie poprzedniego kontraktu z funduszem?

- Podstawą nowej umowy jest zazwyczaj wykonanie kontraktu z roku poprzedniego. Jeśli szpital np. z powodu strajku nie zdążył zrealizować umowy, to powinien tę kwestię podjąć w negocjacjach. Chcę podkreślić, że strajk lekarzy czy pielęgniarek nie oznacza automatycznie braku realizacji świadczeń, bo wówczas płatnik byłby zmuszony do rozwiązania umowy i zapewnienia pacjentom leczenia w innej placówce. Takie sytuacje praktycznie nie miały miejsca.

Wszyscy liczą na uzyskanie wyższego finansowania z funduszu. Plan finansowy NFZ na 2008 rok już jest zmieniony. Czy zatem będą wyższe wyceny, czy fundusz będzie kontraktował większą liczbę świadczeń?

- Z pewnością nie zostanie zwiększona wartość punktu rozliczeniowego. Ze względu na wprowadzenie do rozliczeń ze szpitalami systemu jednorodnych grup pacjentów musimy doprowadzić do sytuacji, w której szpitale świadczące podobne usługi, będą miały podobne finansowanie. Przypominam, że dążymy do uzyskania w skali kraju średniego poziomu 12 zł za punkt rozliczeniowy. Spodziewam się, że dyrektorzy oddziałów NFZ uporządkują finansowanie szpitalnictwa na swoich terenach i doprowadzą do jego ujednolicenia. W skali kraju będą jednak różnice wynikające z możliwości finansowych poszczególnych oddziałów funduszu.

Według samorządu lekarskiego, zapis dotyczący wyceny świadczeń jest niesatysfakcjonujący, bo nie uwzględnia faktycznych kosztów ich wykonania. To był powód sporu w trakcie negocjacji warunków.

- Dyskusja o wycenie świadczeń zakończyła się konstatacją, że większość dyrektorów szpitali nie wie, ile ich kosztuje wytworzenie konkretnego świadczenia. Z kolei te szpitale, które prowadzą rachunek kosztów, nie stosują tej samej metodologii, która umożliwiłaby płatnikowi porównywanie kosztów danej procedury w kilku szpitalach. Nie ukrywam, że największą bolączką funduszu jest brak wiarygodnych, porównywalnych danych ze szpitali o rzeczywistych kosztach świadczenia usług medycznych.
Zastanawiam się, od kiedy samorząd lekarski profesjonalnie wycenia świadczenia medyczne? Izby lekarskie powinny raczej zająć się merytorycznym nadzorem nad pracą lekarzy, bo w tej materii potrzeby polskich szpitali są ogromne, a pole do wykazania się praktycznie nieograniczone.

Czy NFZ weźmie pod uwagę wzrost kosztów szpitali w związku z wejściem w życie dyrektywy unijnej o czasie pracy?

- NFZ już wziął pod uwagę wejście w życie dyrektywy unijnej o czasie pracy lekarzy - podnieśliśmy średnią wartość punktu rozliczeniowego dla szpitali, złagodziliśmy wymogi dotyczące obsady lekarskiej. Dyrektor szpitala dostał od płatnika narzędzia, z których powinien skorzystać, żeby przeorganizować pracę lekarzy i dostosować się do nowej sytuacji. Zdaję sobie sprawę, że nie jest to zadanie proste, szczególnie w tak archaicznych strukturach jak publiczne zakłady opieki zdrowotnej.

Zbyt niskie wyceny procedur spowodują, że nastąpi nowa fala zadłużania się placówek publicznych. Jak pan zamierza temu przeciwdziałać?

- Proszę wskazać mi wiarygodne wyliczenia kosztów świadczeń, na podstawie których można udowodnić, że obecna wycena świadczeń jest zbyt niska. Płatnik nie ma wpływu na politykę finansową szpitali i ich zadłużanie się. To problem do rozwiązania dla organów założycielskich.

Czy NFZ podczas negocjacji ze szpitalami będzie brał pod uwagę ich kondycję finansową?

- Płatnik nie ma wglądu w dokumentację finansową szpitali, choć, moim zdaniem, powinniśmy przynajmniej znać strukturę kosztów realizowanych świadczeń. Fundusz kupuje świadczenia dla ubezpieczonych pacjentów, a nie doraźnie dofinansowuje zadłużone szpitale. Nie możemy brać pod uwagę sytuacji finansowej poszczególnych placówek, bo to oznaczałoby nierówne traktowanie podmiotów. Poza tym, jak w praktyce miałaby wyglądać taka sytuacja? Czy za to samo świadczenie szpital z długami miałby dostać wyższą stawkę niż szpital, który długów nie ma? Przecież to tylko pogłębiłoby patologię polskiego szpitalnictwa.

Panie prezesie, przecież nie o to chodzi. Z punktu widzenia płatnika lepiej byłoby, aby więcej świadczeń wykonywał szpital dobrze zarządzany, bo taka placówka gwarantuje lepsze wykorzystanie pieniędzy, jakie trafiają do NFZ w ramach powszechnej składki zdrowotnej.

- Placówka dobrze zarządzana, to dla publicznego płatnika dużo lepszy partner niż ten, który dysponuje wielomilionowym zadłużeniem. Na razie jednak, jak już zaznaczałem, fundusz nie ma wglądu w dokumentację finansową świadczeniodawcy. Placówka, która utraciła płynność finansową i nie płaci podwykonawcom, staje się niebezpieczna dla pacjentów. Do takiej sytuacji doszło w szpitalu klinicznym w Gdańsku, o którego zadłużeniu mówiła ostatnio cała Polska. Pacjentki tego szpitala, chore na nowotwór jajnika, leczone w ramach programu lekowego finansowanego przez NFZ, przez miesiąc nie dostawały leku, bo szpital nie zapłacił hurtowni za dostarczony wcześniej towar. Jeśli taka sytuacja się powtórzy, płatnik rozwiąże ze szpitalem umowę i przeniesie realizację programu lekowego do innego szpitala, który zapewni pacjentkom ciągłość udzielania świadczeń. Kto powiedział, że tylko szpital kliniczny może realizować program lekowy?

Jakie działania podejmuje NFZ w celu zrównania szans podmiotów publicznych i prywatnych podczas kontraktowania?

- NFZ traktuje tak samo podmioty publiczne i prywatne. Każdy, kto spełnia wymogi konkursowe, może do konkursu przystąpić i wygrać. I tak np. podstawowa opieka zdrowotna jest niemal całkowicie zdominowana przez podmioty niepubliczne, podobnie jest w stomatologii. Coraz częściej podmioty prywatne starają się też o kontrakty z NFZ na świadczenie usług w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Inaczej sytuacja wygląda w szpitalnictwie, gdzie zdecydowanie więcej jest podmiotów publicznych niż prywatnych. Myślę jednak, że ta sytuacja będzie się powoli zmieniać. Podmioty prywatne, które prowadzą szpitale i leczą pacjentów w ramach kontraktów z NFZ, miały zazwyczaj niższe stawki niż ich publiczne odpowiedniki, a mimo to realizacja umów jest dla nich opłacalna. Uważam, że różnicowanie stawek dla szpitali tylko z powodu ich statusu, jest błędne. Dlaczego szpital prywatny za tę samą usługę ma dostać mniej pieniędzy niż szpital publiczny? Poza tym na konkurencji pomiędzy szpitalami prywatnymi a publicznymi może zyskać tylko pacjent, bo prędzej czy później szpitale publiczne będą musiały dostosować swoją ofertę do rynkowych potrzeb.

Czyli obecnie w propozycjach nowych kontraktów z prywatnymi szpitalami stawki będą takie same jak dla publicznych...

- Jeśli prywatny szpital będzie świadczył takie same usługi jak jego odpowiednik publiczny - pracował w trybie całodobowym, pełnił dyżury i zapewniał pacjentom całe niezbędne zaplecze, to nie znajduję racjonalnych powodów różnicowania wysokości stawek.

Na marzec zapowiadał pan pilotaż nowego systemu rozliczania szpitali. Czy już wyznaczono placówki, które będą testowały te rozwiązania?

- System rozliczania szpitalnictwa według jednorodnych grup pacjentów planujemy wprowadzić 1 lipca 2008 roku. Zanim jednak zmiana zacznie obowiązywać w całym kraju, przeprowadzimy pilotaż w kilkunastu wybranych szpitalach. Lista szpitali wyznaczonych i chętnych do wzięcia udziału w pilotażu jest już prawie gotowa. Pilotaż rozpoczniemy w drugiej połowie marca i mam nadzieję, że przebiegnie on pomyślnie. Musimy też przeprowadzić niezbędne szkolenia dotyczące pracy z systemem dla pracowników funduszu oraz świadczeniodawców.

Jakie zmiany będą wprowadzone do programów lekowych?

- Zmiany będą dotyczyć katalogów chemioterapii i programów lekowych. Obecnie finansujemy ustalone schematy stosowania chemioterapii. Na świecie natomiast leczenie nowotworów jest indywidualnie dobierane dla każdego pacjenta. Obecne schematy chemioterapii wiążą lekarzowi ręce i nie pozwalają dopasować terapii do potrzeb i schorzenia indywidualnego pacjenta. Potwierdzeniem słuszności naszych propozycji jest zwiększająca się liczba wniosków o niestandardową chemioterapię. Chcemy doprowadzić do sytuacji, w której NFZ będzie finansował określone substancje czynne o udokumentowanej skuteczności klinicznej, a lekarz będzie ustalał schemat ich podawania konkretnemu pacjentowi.

Kiedy ma to nastąpić?

- Prawdopodobnie zmiany wejdą w życie w maju tego roku. Kolejna kwestia do uporządkowania to finansowanie najdroższych, często innowacyjnych preparatów. Podstawą decyzji o tym, czy dana substancja będzie finansowana, czy nie, będzie rekomendacja Agencji Oceny Technologii Medycznych. Obecnie agencja zajmuje się kilkoma bardzo kosztownymi lekami finansowanymi przez NFZ w ramach terapii niestandardowych. Tylko lek pozytywnie rekomendowany przez AOTM będzie mógł być włączony do programów lekowych.

Czy to oznacza, że w wyniku negatywnej opinii agencji już stosowane terapie w onkologii mogą być wycofane z finansowania przez NFZ?

- Tak. Będziemy finansować tylko te substancje, które uzyskają pozytywną rekomendację agencji.

Jakie to będą programy?

- Na to pytanie odpowiem dopiero po uzyskaniu rekomendacji z agencji. Liczę, że kilka rekomendacji zostanie opracowanych w ciągu najbliższych tygodni.

Czy planuje pan zmiany w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej?

- Planujemy rozszerzenie katalogu badań diagnostycznych, które będą dostępne dla pacjenta już na poziomie lekarza rodzinnego. Pacjent będzie trafiał do specjalisty z konkretnym problemem medycznym, a nie w celu sprawdzenia, czy problem w ogóle jest. Na przykład lekarz rodzinny, mając wątpliwości co do stanu zdrowia pacjenta, będzie mógł zlecić np. próbę wysiłkową i dopiero po weryfikacji wyniku odesłać chorego do kardiologa. Proszę zwrócić uwagę, że wymienione badania nie służą wdrożeniu określonego leczenia, ale weryfikacji problemu medycznego. Pacjent powinien trafiać do specjalisty dopiero wtedy, gdy próba wysiłkowa jest negatywna.

Już teraz lekarze poz mogą zlecać drogą diagnostykę, ale tego nie robią, ponieważ czekają na wytyczne realizacji takich świadczeń z NFZ.

- Narodowy Fundusz Zdrowia nie chce pouczać lekarzy, jak powinni diagnozować i leczyć pacjentów. Płatnik płaci za wykonywanie świadczeń na rzecz pacjentów i nie wnika w merytoryczne kwestie decyzji lekarza. To lekarz wie najlepiej, jakie badanie zlecić pacjentowi i niepotrzebne mu do tego żadne wytyczne.

Lekarze rodzinni nie chcą też świadczyć usług z zakresu nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej.

- Lekarze rodzinni już teraz nie muszą świadczyć tych usług. Sprawę trzeba jednak sfinalizować i ostatecznie oddzielić nocną i świąteczną pomoc lekarską od podstawowej opieki zdrowotnej i aktywnych list pacjentów. Będzie to świadczenie kontraktowane odrębnie, z uwzględnieniem lokalnych uwarunkowań i infrastruktury medycznej. Do konkursów będzie mogło przystąpić szerokie gremium świadczeniodawców.

Co to konkretnie oznacza?

- Wydzielenie z poz nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej wymaga zmiany ustawowej, nad którą obecnie pracujemy m.in. z ministrem Twardowskim. Mam nadzieję, że zmianę uda się przeprowadzić w tym roku. Świadczenie w nowym kształcie będą mogły oferować m.in. szpitale, stacje pogotowia lub placówki podstawowej opieki zdrowotnej. Prawdopodobnie zmienimy również sposób finansowania i zamiast stawki kapitacyjnej, uzależnionej od tzw. aktywnych list poz, będziemy stosować ryczałty. Szczegóły rozwiązań przedstawimy po zakończeniu prac.

Czy mógłby pan podać przyczyny obecnych zmian kadrowych w kierownictwach oddziałów funduszu?

- Stanowiska tracą tylko te osoby, które nie nadają się do pracy. Narodowy Fundusz Zdrowia potrzebuje odpowiedzialnych specjalistów, szczególnie na stanowiskach dyrektorów oddziałów wojewódzkich.


O czym powinien pamiętać NFZ
Koszty świadczeń medycznych
Według najnowszych szacunków resortu zdrowia, koszty wprowadzenia w życie dyrektywy unijnej dotyczącej czasu pracy lekarzy zamiast 750 mln zł wyniosą ponad 2,4 mld zł. Przy braku dodatkowego finansowania będzie to oznaczało ograniczenia działalności medycznej szpitali.
Zadłużenie szpitali
W ciągu ostatnich trzech lat zadłużenie szpitali publicznych w Polsce wzrosło o ponad 20 proc. Prawie co dziesiąta taka placówka ocenia swoją sytuację jako bardzo złą, a w co drugiej z nich w roku 2006 koszty były wyższe niż przychody - podaje TNS OBOP. Proces restrukturyzacji placówek przebiega opornie, potrzebna będzie bardziej zdecydowana reakcja organów założycielskich, co może spowodować niekontrolowane zmiany własnościowe w szpitalnictwie, a w konsekwencji - kłopoty funduszu z prawidłowym kontraktowaniem świadczeń.
Modernizacja placówek publicznych
Większość polskich szpitali wymaga remontów, gdyż pomieszczenia placówek nie spełniają norm UE. Brakuje nowoczesnego sprzętu, wiele stosowanych obecnie urządzeń wymaga pilnej wymiany. Tylko nieliczne placówki uzyskały certyfikaty ISO świadczące o wysokiej jakości i bezpieczeństwie świadczonych usług medycznych oraz profesjonalnym zarządzaniu.
Zakres podstawowej opieki
Według zapowiedzi NFZ, lekarze świadczący usługi w zakresie poz będą mieli zwiększony zakres odpowiedzialności za diagnozowanie i leczenie pacjenta. Większa będzie też kontrola jakości świadczeń w ramach poz, co otworzy nowe pole konfliktu między lekarzami i urzędnikami NFZ.

Karuzela kadrowa w oddziałach

- 13 marca br. prezes NFZ Jacek Paszkiewicz odwołał Irenę Błońską ze stanowiska dyrektora Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Do czasu rozstrzygnięcia konkursu jej obowiązki powierzono Zbigniewie Nowodworskiej.

- Trzy dni wcześniej odwołani zostali także Mirosław Górski, dyrektor pomorskiego oddziału NFZ oraz szefowa oddziału dolnośląskiego Violetta Plebanek-Sitko. Na Pomorzu obowiązki dyrektora pełni Elżbieta Rucińska-Kulesz, dotychczas zastępca dyrektora POW NFZ ds. medycznych, była dyrektor departamentu zdrowia publicznego w resorcie zdrowia, a wcześniej szefowa Szpitala Miejskiego w Gdyni.

- Nowym dyrektorem NFZ na Dolnym Śląsku został Krzysztof Dworak, były przewodniczący, a ostatnio członek rady nadzorczej Dolnośląskiego Centrum Medycznego Dolmen.

- 7 marca swoje obowiązki przestał pełnić Andrzej Jacyna, szef mazowieckiego oddziału NFZ. Prezes NFZ czeka na opinię rady mazowieckiego oddziału NFZ w sprawie odwołania A. Jacyny ze stanowiska dyrektora oddziału. Obowiązki szefa mazowieckiego NFZ pełni obecnie Henryk Bąk, dotychczasowy wicedyrektor MOW ds. ekonomiczno-finansowych.

- Od 4 marca nowego dyrektora ma też śląski NFZ. Jest nim Zygmunt Klosa.