Kombinowana terapia astmy

"W związku z tym, że postępowanie z chorym na astmę zarówno w procesie diagnostycznym, jak i w terapii jest złożone, wielopłaszczyznowe i wieloetapowe, konieczna wydaje się współpraca między specjalistami" - uważa dr Małgorzata Bartkowiak-Emeryk ze Specjalistycznego Gabinetu Lekarskiego Alergologiczno-Pulmonologicznego Alergotest w Lublinie. Zadania edukacyjne, monitorowanie ciężkości astmy, zalecenia dotyczące unikania i kontroli czynników zaostrzających chorobę to ważne pole działania także dla lekarza rodzinnego, który sprawuje codzienną opiekę nad chorym i bierze udział w farmakoterapii.
By ocenić skuteczność terapii w przypadku astmy, lekarz rodzinny powinien pytać o tolerancję wysiłku lub w sposób obiektywny ocenić czynność układu oddechowego za pomocą prostych w obsłudze urządzeń i łatwych do przeprowadzenia badań dodatkowych, np. pomiaru szczytowego przepływu powietrza wydechowego przy użyciu pikflometru lub oceny FEV1 za pomocą prostego spirometru.
Ważną rolę w ścisłym przestrzeganiu zaleceń lekarskich i kontroli terapii odgrywa rodzina. "Pacjenta i rodzinę chorego na astmę należy uprzedzić, że stosując zalecane leki poprawa nie występuje natychmiast. Zazwyczaj najpierw ustępują objawy nocne, potem dzienne, później poprawiają się parametry spirometryczne" - mówi dr M. Bartkowiak-Emeryk. Natomiast brak konieczności dodatkowego leczenia antyobturacyjnego beta2-mimetykiem krótko i szybko działającym przy zastosowaniu prawidłowego leczenia przeciwzapalnego, to kwestia kilku miesięcy.

Leki podstawowe

Współczesna terapia astmy, zarówno dziecięcej, jak i wieku dorosłego, obejmuje leki przeciwzapalne kontrolujące objawy choroby (glikokortykosteroidy wziewne, beta2-mimetyki długo działające, pochodne metyloksantyny, antagonistów receptora leukotrienowego) oraz leki szybko usuwające objawy (najczęściej beta2-mimetyki krótko działające).
"Szybko działające leki rozszerzające oskrzela wskazane są u każdego chorego na astmę, nie mogą być jednak jedynymi lekami stosowanymi w astmie przewlekłej, nawet jeśli mamy do czynienia z lekką postacią tej choroby" - mówi specjalista. U każdego chorego z astmą przewlekłą umiarkowaną lub ciężką, oprócz glikokortykosteroidów wziewnych, podawane są także beta-2-mimetyki długo działające (Long Acting Beta Agonists - LABA).
Steroidy, poprzez wpływ na obniżenie aktywacji komórek uczestniczących w alergicznym procesie zapalnym, zmniejszają uwalnianie mediatorów i cytokin prozapalnych, redukują ostre objawy astmy. Stosowane przewlekle poprawiają funkcje układu oddechowego, tolerancję wysiłku oraz jakość życia chorych. Leki te, wprawdzie najskuteczniejsze w terapii przeciwzapalnej dróg oddechowych, nie są jednak całkowicie pozbawione objawów niepożądanych. Zlecający je lekarz powinien pamiętać o wpływie glikokortykosteroidów wziewnych na układ kostny, proces wzrastania oraz oś podwzgórze-przysadka-nadnercza, zwłaszcza w przypadku astmy dziecięcej.
"Powszechnie panująca sterydofobia nie jest w pełni słuszna. To kwestia dobrania odpowiedniej dawki leku dla danego pacjenta i podawania go odpowiednią techniką inhalacyjną" - mówi specjalista. Wytyczne GINA (Global Initiative for Asthma) z 2003 r. podają aktualnie zalecane dawki glikokortykosteroidów wziewnych podawanych w inhalatorach ciśnieniowych, inhalatorach suchego proszku oraz w zawiesinach do nebulizacji - w zależności od stopnia ciężkości astmy i wieku chorego. Stosując się do tych zaleceń, można skutecznie zapobiegać wystąpieniu systemowych objawów ubocznych.

Terapia kombinowana

Gdy stosowanie samych glikokortykosteroidów wziewnych nie przynosi w leczeniu astmy oczekiwanych efektów, konieczna jest terapia kombinowana. Najczęściej dołącza się LABA w inhalacji lub leki antyleukotrienowe. "Problemem może być ustalenie składu terapii kombinowanej, która zawsze powinna stanowić podstawę leczenia astmy umiarkowanej i ciężkiej. W takich przypadkach, a zwłaszcza gdy istnieją wątpliwości co do zastosowania optymalnego leczenia w astmie chwiejnej, z częstymi zaostrzeniami i ciężką napadową dusznością, wymagającą hospitalizacji oraz w astmie wczesnodziecięcej, konieczna wydaje się okresowa konsultacja alergologa czy pulmonologa" - radzi dr M. Bartkowiak-Emeryk.
Wśród beta2-mimetyków długo działających formoterol jest lekiem o szybkim działaniu, więc można go stosować doraźnie. Dodany do glikokortykosteroidów wziewnych, wzmacnia ich działanie.
Kromony - obecnie rzadziej stosowane ze względu na mniejszą skuteczność w astmie - mogą być zalecane przed planowanym wysiłkiem fizycznym oraz przed kontaktem chorego z alergenami i innymi drażniącymi substancjami. Ze względu na liczne działania niepożądane, powinno się odchodzić się od przewlekłego podawania metyloksantyn, szczególnie u dzieci.
Z kolei immunoterapia swoista (immunoterapia alergenowa, szczepionki alergenowe, odczulanie) to obecnie jedyne, oprócz unikania narażenia na uczulające alergeny, postępowanie przyczynowe, które może modulować alergiczny proces zapalny, a nawet trwale zmienić naturalny przebieg chorób alergicznych. "Leczenie takie stosowane u chorych na astmę zmniejsza nadreaktywność oskrzeli, ciężkość przebiegu choroby i zapotrzebowanie na leki przeciwastmatyczne, w tym także na glikokortykosteroidy wziewne. Z kolei u osób cierpiących tylko na alergiczny nieżyt nosa hamuje rozwój astmy u większości odczulanych" - mówi alergolog. Jednak warunkiem wysokiej skuteczności immunoterapii alergenowej jest właściwy dobór pacjenta i prawidłowość dość skomplikowanych zasad jej prowadzenia. Dlatego immunoterapia pozostaje nadal tylko w rękach doświadczonego specjalisty alergologa.

Wybór techniki inhalacji

We współczesnej kombinowanej terapii astmy przeważa leczenie inhalacyjne. Jeśli istnieją problemy z wyborem leku wziewnego czy zastosowania odpowiedniego systemu inhalacyjnego (inhalator ciśnieniowy z komorą inhalacyjną, inhalator suchego proszku, lek w nebulizacji) - lekarz rodzinny zawsze powinien zasięgnąć opinii specjalisty pulmonologa lub alergologa. "W praktyce niezmiernie ważnym elementem terapii inhalacyjnej jest sprawdzanie techniki inhalacji, ponieważ nawet najlepszy lek nie będzie działał, gdy zostanie źle podany" - radzi alergolog.
W świetle najnowszych danych (Thorax, 2005), terapia nebulizacyjna glikokortykosteroidów oraz szybko działających beta2-mimetyków (bardziej czasochłonna i kosztowna) nie ma żadnej przewagi na podawaniem tych samych leków z dozownika ciśnieniowego (pMDI) połączonego z komorą inhalacyjną, niezależnie od wieku chorego.
"Zapomnijmy o nebulizacji hydrokortyzonu. Jest to nadal często występujący błąd terapeutyczny. Hydrokortyzon jest bowiem lekiem do aplikacji dożylnej lub domięśniowej, nie do nebulizacji do drzewa oskrzelowego. Należy pamiętać, że w uzasadnionych i wybranych przypadkach, gdy istnieją wskazania do zastosowania glikokortykosteroidu w nebulizacji, np. u niemowląt i małych dzieci, należy sięgnąć po leki specjalnie to tego przeznaczone" - przestrzega dr M. Bartkowiak-Emeryk.