Jak sprawnie zarządzać szpitalem klinicznym?

Najważniejszą rzeczą wydaje się brak określenia jasnych, precyzyjnych celów strategicznych, które szpitale kliniczne powinny realizować zarówno w systemie kształcenia kadr medycznych, jak i świadcząc usługi. Obowiązujące przepisy w miarę jasno określają zadania dydaktyczno-naukowe i usługowe szpitala klinicznego. Nie wskazują natomiast instrumentów do ich sprawnego wykonania. Dlatego istotnym elementem oczekiwanym przez dyrektorów szpitali klinicznych w Polsce i Unię Szpitali Klinicznych jest ustawa o szpitalach klinicznych. Powinna ona jasno precyzować ich zadania. 

Szpital kliniczny i uniwersytet medyczny - razem czy osobno?

Odnosząc się do otoczenia prawnego, nie sposób nie wspomnieć o problemie, z którym boryka się każdy dyrektor szpitala klinicznego w Polsce. Chodzi o nadzór i gospodarowanie powierzonym majątkiem. Nie każdy szpital kliniczny jest właścicielem posiadanego majątku. Kto ma budować, inwestować? Kiedy obszar inwestycji jest obszarem usługowym, a kiedy dydaktycznym i naukowym, kiedy te procesy się przenikają? Kiedy uczelnia ma asygnować środki, kiedy szpital? Zatem w obszarze prawnym należy rozważać aspekty integralności lub rozdzielności strategicznej szpitala klinicznego od uniwersytetu medycznego.

Dobrodziejstwem szpitala klinicznego jest bardzo duża liczba specjalistów w różnych dziedzinach, w tym profesorów, docentów, doktorów habilitowanych, doktorów nauk medycznych, którzy rozwijają nie tylko podstawowe i wysokospecjalistyczne kwalifikacje medyczne, ale również naukowe. To także powoduje trudności w zarządzaniu. 

W szpitalu klinicznym trudno jest rozdzielić czas pracy i obowiązków lekarzy, będących jednocześnie pracownikami uczelni medycznej. Niestety brak spójności ustawy Prawo o szkolnictwie wyższymi i przepisów ustawy o działalności leczniczej nie pozwala na czytelne i jednoznaczne określenie zasad świadczenia pracy. Tym bardziej że specyfika pracy naukowca wskazuje na stosowanie zadaniowego czasu pracy. Nie pomaga w tym również orzecznictwo sądów, które nie daje nam czytelnych wskazówek interpretacyjnych. W rezultacie dyrektor szpitala nierzadko nie wie, czego może wymagać od takiego pracownika,  a ten nie wie z kolei, do czego jest zobowiązany wobec pracodawcy. 

Regulacje te nie przystają do rzeczywistości, w jakiej muszą funkcjonować szpitale, gdy Narodowy Fundusz Zdrowia wymaga przy realizacji umów na leczenie rozliczenia czasu pracy personelu medycznego co do minuty, nie zaś z poszczególnych  wykonanych przez pracownika zadań. Dlatego też uważam, że mimo ustawowej możliwości rozdzielenia funkcji kierownika katedry na uczelni medycznej od kierownika kliniki (lekarza kierującego), aby zachować  integralność zadań katedry i efektywne wykorzystanie potencjału kliniki i oddziału klinicznego, powinna to być ta sama osoba. Dobrą praktyką stosowaną w szpitalu, którym mam zaszczyt kierować, jest udział dyrektora szpitala w komisji konkursowej na stanowisko kierownika katedry i kliniki Uniwersytetu Medycznego, gdy łączy się to z pracą w roli lekarza kierującego oddziałem klinicznym, oraz przedstawianie już na tym etapie warunków zatrudnienia w szpitalu. 

Tak więc korzystanie  ze wsparcia uczelni medycznej  wydaje się stanowić podstawę działania szpitala klinicznego. Trzeba jednak pamiętać, że nienaruszalne prawo naukowca do przebywania na uczelni i w szpitalu narzuca dyrektorowi obowiązek przygotowania i utrzymania  odpowiedniej infrastruktury i zaplecza, a co za tym idzie pociąga za sobą koszty, które nie są związane z leczeniem pacjentów. 

Praktyka  zatrudniania pracowników uczelni medycznej  na cząstki etatów, aby spełnić wymóg Ustawy o szkolnictwie wyższym, stanowić może podłoże konfliktów. Często brakuje pełnego zrozumienia i jednolitej polityki, która powinna być realizowana przez uczelnię i szpital, w sytuacji gdy potencjał i potrzeby usługowe szpitala są o wiele mniejsze niż potrzeby naukowe uczelni. A zatem dyrektor szpitala klinicznego zawsze będzie musiał poszukiwać i proponować uczelni medycznej kompromisowe rozwiązania. Na szczęście we Wrocławiu władze Uniwersytetu Medycznego mają tego świadomość i jest możliwa  partnerska współpraca, służąca wspólnemu dobru.

Liczy się nie tylko rentowność szpitala

Trzeba pamiętać, że szpitale kliniczne, uniwersyteckie, nie mogą kierować się rentownością w wyborze oddziałów czy poradni, które tworzą. Szpital i jego struktura, w tym struktura organizacyjna, zależy w bardzo dużej mierze od Uniwersytetu. To uczelnia będąc właścicielem szpitala określa, jakie specjalności, zadania, potrzeby dydaktyczne i naukowe mają być realizowane. 

Z jednej strony oczekujemy samodzielnej polityki finansowej i niezależności dyrektora szpitala klinicznego, z drugiej strony  jest ona niemożliwa, jeżeli w pełnym zakresie mamy wykonywać zadania dydaktyczne i naukowe. Również tutaj współpraca i dobre relacje rektora z dyrektorem są niezbędne.

Rozwiązaniem kompromisowym byłoby wyspecyfikowanie w Ustawie o szpitalach klinicznych zadań i sposobów ich realizowania — czyli źródeł finansowania, sposobów i możliwości pozyskiwania środków na pokrycie kosztów realizacji świadczeń medycznych oraz przychodów na sfinansowanie innych zadań. Dzisiaj przepisy powodują sprzeczność między publiczną misją a dbałością o dobry wynik finansowy placówki opieki zdrowotnej, jaką jest uniwersytecki szpital kliniczny. Może zatem warto zastanowić się nad kontraktowaniem bazy klinicznej szpitala uniwersytetu jako całości, a nie poszczególnych jego składników zupełnie oddzielnie.

Zarządzanie finansami szpitala klinicznego

Długofalowa polityka państwa w zakresie ochrony zdrowia nie reguluje zasad finansowania leczenia oraz utrzymania bazy i kadry naukowej. Obecnie częściowo koszty dydaktyki pokrywane są przez uczelnie, które nie posiadają wystarczających środków finansowych. Rozwiązaniem może być bezpośredni kontrakt szpitala klinicznego z Ministerstwem Zdrowia na finansowanie faktycznych kosztów związanych z realizacją zadań dydaktyczno-naukowych. Dzięki temu szpitale kliniczne będą stanowić podstawę bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli. 

Podstawowym zarzutem dotyczącym sprawności zarządzania w obszarze finansów, jaki do mnie kierowano, było to, że szpital wykazuje zysk. By sprawnie zarządzać szpitalem poza strategią i doprecyzowaniem oczekiwań szpitala, powinny powstać instrumenty benchmarkingowe, tak by móc odnieść się do wzorca, który szpital kliniczny powinien naśladować. Takich instrumentów w Polsce nie mamy. W celu sprawnego zarządzania finansami w szpitalu wprowadziłem budżetowanie i controlling — instrumenty poprawiające efektywność finansową, zarządzanie ryzykiem, zarządzanie procesowe, a finalnie zapewniające rzecz najważniejszą — czyli zarządzanie poprzez jakość.

Należy zwrócić również uwagę na kwestię wynagrodzeń dyrektorów zatrudnianych w szpitalach klinicznych oraz sposoby ich zatrudniania. Biorąc pod uwagę składniki efektywności zarządczej, menedżerowie powinni wiedzieć, czego się od nich oczekuje, i mogli efektywnie osiągać postawione cele. Dzisiaj niezależnie od tego, czy szpital ma łóżek 40 czy 1000, czy jest pracowników 20 czy 3000, czy zadania jakościowe są realizowane czy też nie, poziom wynagrodzeń opisany jest w sposób zryczałtowany, górną granicą kwoty zapisaną w ustawie, niezależnie od efektów pracy.

Opisałem tu zaledwie kilka problemów, które powinny stać się przedmiotem szerszej debaty na temat sytuacji szpitali klinicznych oraz ich strategicznej roli, nie tylko w systemie ochrony zdrowia, ale także w systemie kształcenia kadr medycznych w Polsce. Osobom zainteresowanym polecam raport Banku Światowego o szpitalach klinicznych, którego miałem przyjemność być współautorem.