W Polsce mamy około 185 tys. łóżek w 897 szpitalach. Z danych NFZ wynika, że średnio pacjent przebywa w szpitalu 5 dni. Niepokoi jednak niewykorzystanie bazy szpitalnej — zaledwie 66-procentowe obłożenie łóżek, a także inny wskaźnik — najniższa w Unii Europejskiej liczba lekarzy na 10 tys. mieszkańców. Od 5 lat zadłużenie sektora jednostek publicznych jest dość stabilne i wynosi 10 mld złotych, przy czym zobowiązania wymagalne kształtują się na poziomie 2,8-3,8 mld zł. Czy taka skala zadłużenia jest optymalna i jakie zadłużenie jest już zagrożeniem? 

Piotr Pobrotyn, dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu:

Trzeba powiedzieć prawdę: bez zdrowych finansów nie będzie dobrego leczenia. Z punktu widzenia bezpieczeństwa procesu leczenia żadne zadłużenie wymagalne nie może być tolerowane. Wprawdzie samodzielnemu publicznemu zakładowi opieki zdrowotnej nie grozi formalnie bankructwo, ale w warunkach zadłużenia trudno jest prowadzić normalną działalność leczniczą. Nie można na przykład wykonywać niektórych procedur medycznych, bo niezbędne do nich zakupy są dla takiej jednostki za drogie. Wskazane byłoby zatem takie dostosowanie przepisów, aby placówkom SP ZOZ umożliwić osiąganie dodatkowych przychodów. To mogą być: jakaś forma dodatkowego ubezpieczenia, gwarancja wykorzystania potencjału szpitala albo opłaty za zabiegi dla tych pacjentów, których na to stać. Kolejne ważne pytanie dotyczy instrumentów, jakich należy użyć, aby zapobiec wzrostowi zadłużenia — czy ma powstać fundusz restrukturyzacyjny czy inny instrument? 

Andrzej Sawoni, prezes Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie, dyrektor SP ZOZ w Ostrowi Mazowieckiej:

Zgadzam się, że nie może być zgody na wymagalne zadłużenie, bo to dezorganizuje pracę szpitala. Szpital w Ostrowi Mazowieckiej, którym kieruję, realizuje kontrakt roczny na poziomie 34 mln zł, przy pełnym obłożeniu. Powodem naszych trudności jest przede wszystkim fakt, że NFZ nie płaci nam za nadwykonania, wynikające przede wszystkim z przyjmowania pacjentów w sytuacji narażenia życia. Na bieżąco staramy się uniknąć wymagalnych zobowiązań, cały czas analizujemy koszty, w tym zwłaszcza zakupu leków. W zarządzaniu finansami korzystamy z usług lokalnego banku spółdzielczego, dzięki jego liniom kredytowym dokonaliśmy niedawno zakupu tomografu, planujemy zakup urządzenia rentgenowskiego. Mechanizm kredytowania jest tak skonstruowany, że zastawem kredytowym jest właśnie sprzęt, co jest dobrym rozwiązaniem i dla szpitala, i dla powiatu jako naszego właściciela. 

Niestety, właśnie się dowiedziałem, że NFZ obciął nam kontrakt na przyszły rok o 2,5 mln zł, czyli o 8 proc., wskazując przy tym, że dodatkowe środki możemy „dorobić” na pakiecie onkologicznym. Ale to nie jest możliwe, ponieważ radioterapię i chemioterapię zlecamy na zewnątrz. W tej sytuacji nie można prowadzić normalnej działalności ani zarządzać szpitalem. Jeśli mamy mówić o polepszaniu sytuacji polskich szpitali, to wprowadzane zmiany powinny być systemowe, a nie dotyczyć tylko bieżących spraw finansowych. Sama restrukturyzacja i oddłużanie szpitali co jakiś czas są wielkim błędem, ponieważ raczej zachęca to do zadłużania się, niż do prowadzenia racjonalnej gospodarki. 

Ryszard Trepczyński, wiceprezes Grupy PZU:

Zadłużenie z samej definicji nie jest złe, należy przecież odróżnić zobowiązania wynikające z finansowania inwestycji od utraty płynności finansowej. Jeżeli szpital lub inna jednostka biznesowa są dobrze zarządzane, wykazują dodatni wskaźnik EBITDA, to dzięki kredytowaniu inwestycji uzyskują znaczący impuls rozwojowy, swoiste turbodoładowanie dla firmy, z którego w sposób świadomy mogą skorzystać. Znaczące zwiększenie kontraktów przez NFZ jest mało prawdopodobne. Dlatego pierwszym krokiem efektywnego zarządzania powinna być restrukturyzacja kosztowa, przy czym nie chodzi koniecznie o restrukturyzację zatrudnienia, tylko po prostu o racjonalne wydawanie pieniędzy. Efektywność można podnosić, jeżeli jesteśmy w stanie łączyć szpitale w klastry, tworzyć grupy zakupowe, wprowadzać outsourcing funkcji pozamedycznych, na przykład księgowości. W Niemczech grupy szpitali są w stanie osiągać rentowność na poziomie kilkunastoprocentowej EBITDA. 

Drugą stroną medalu jest niepełne wykorzystanie istniejących zasobów. Jako firma ubezpieczeniowa mocno zabiegamy o wprowadzenie rozwiązań prawnych, które skutecznie wprowadzą dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne na masową skalę. Brakuje bowiem rozwiązań prawnych, tak aby pojawiła się realna konkurencja dla NFZ, zwłaszcza w zakresie wykupywania różnych pakietów ubezpieczenia zdrowotnego. Jako PZU rozpoczęliśmy już program inwestycji kapitałowych w medycynę, posiadamy aktywa na poziomie 80 miliardów złotych, z których część zamierzamy przeznaczyć na inwestycje w tym sektorze. W naszej ocenie warto inwestować w sektor ochrony zdrowia, zwłaszcza szpitale, aby łączyć je w większe grupy, podnosić efektywność i w ten sposób długofalowo prowadzić rentowne działania biznesowe. 

Małgorzata Gałązka-Sobotka, członek Rady NFZ, przewodnicząca Zespołu Problemowego Rady NFZ ds. Leczenia Szpitalnego, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia, Uczelnia Łazarskiego:

Wynik finansowy szpitala nie jest jedynym celem i nie powinien być jedynym elementem oceny efektywności zarządzania szpitalem. Uważam, że system ochrony zdrowia powinien być nakierowany, zarówno na poziomie państwa, regionu, jak również pojedynczego podmiotu leczniczego, na jakość świadczeń i ich pozytywne efekty społeczne, a nie tylko na efektywność finansową. Ta druga winna się wyrażać optymalnym wykorzystaniem posiadanych zasobów i troską o bezpieczeństwo organizacji i pacjentów. Najważniejszym elementem oceny szpitali są przecież efekty lecznicze, kliniczne. Niestety, obowiązujący w Polsce system nie mówi o płaceniu za efekty leczenia, tylko za wykonaną usługę. Najczęściej mówimy o kondycji finansowej szpitali, o ich zadłużeniu, czy ono wzrasta, natomiast brakuje analiz ich efektywności stricte medycznej, relacji wyniku finansowego do realnej jakości usług, skuteczności leczenia i satysfakcji pacjentów. NFZ uwzględnia te kryteria tylko pośrednio, promując akredytacje czy też ISO. 

Nie możemy jednak mówić o przesunięciu kryteriów oceny z kondycji finansowej na parametry oceny efektywności klinicznej i medycznej, jeżeli nadal będziemy się na co dzień borykali z deficytem środków finansowych na ochronę zdrowia w Polsce, co doskonale widać w statystykach europejskich. Dlatego zgadzam się, że konieczne jest szukanie dodatkowych źródeł finansowania i przychodu szpitali.

Robert Mołdach, prezes Instytutu Zdrowia i Demokracji, ekspert Pracodawców RP:

Jestem przekonany, że z czasem nauczymy się efektywnie zarządzać szpitalami. Gorzej nam idzie na poziomie makro, gdzie powinniśmy sobie przede wszystkim odpowiedzieć na pytanie, jakiego rodzaju środki chcemy przeznaczyć na infrastrukturę medyczną. Musimy też zadać pytanie odwrotne: jaka opieka zdrowotna jest w stanie zrealizować cele, o których mówimy. Tu dochodzimy do fatalnie interpretowanej w nowelizacji ustawy definicji potrzeb zdrowotnych. Skupia ona uwagę na potrzebach infrastruktury, a nie potrzebach zdrowotnych. Nigdzie nie pojawia się zdanie mówiące o tym, w jaki sposób te potrzeby zdrowotne zaspokajać, czyli jaka powinna być mapa usług, a nie mapa potrzeb. A przecież zdefiniowanie mapy usług pozwoliłoby określić, ile potrzebujemy pieniędzy i jakie zasoby są konieczne do realizacji tych usług. Na tej podstawie moglibyśmy dojść do niewygodnej konkluzji, że w niektórych regionach kraju infrastruktury szpitalnej jest za dużo — i tu pojawi się pytanie, co z nią zrobić. 

Jerzy Gryglewicz:

Czy podobne problemy związane z zarządzaniem długiem dotyczą szpitali prywatnych, które nie mogą liczyć na pomoc organu założycielskiego? 

Dariusz Socha, prezes zarządu Górnośląskiej Centrali Zaopatrzenia Medycznego Zarys:

Mogę na ten problem spojrzeć szerzej, dzięki swojemu doświadczeniu z pracy w szpitalu powiatowym, w szpitalu klinicznym, a teraz reprezentując firmę Zarys, która zaopatruje szpitale w sprzęt i środki medyczne. Trzeba jasno stwierdzić, że istnieje przyzwolenie na to, żeby szpitale się zadłużały. 60-70 proc. szpitali, które zaopatrujemy, jest zadłużonych. W dodatku 2-3 proc. szpitali płaci swoje zobowiązania dopiero wtedy, gdy przychodzi do nich komornik. To już jest zjawisko patologiczne, bo przecież w ten sposób 15-20 proc. środków, które są przeznaczane na ochronę zdrowia, pochłaniają koszty finansowe obsługi zadłużenia. Z uwagi na negatywny wpływ takiego postępowania na sytuację danego podmiotu nie zgadzam się z tezą, że zadłużone szpitale mogą świadczyć dobre usługi. W dłuższym czasie to jest niemożliwe. 

Tomasz Kopiec, prezes zarządu AMG Finanse, AMG Centrum Medyczne:

Jako firma zajmująca się od dziewięciu lat zarządzaniem szpitalami mogę z całą odpowiedzialnością potwierdzić, że dług jest ważnym elementem zarządzania każdym szpitalem. Trudność sytuacji polskich szpitali wynika między innymi z tego, że płatnik przy wycenie świadczenia medycznego w ogóle nie bierze pod uwagę konieczności poniesienia kosztów na sprzęt i wyposażenie medyczne. Szpital może być sprawnie zarządzany, dobrze funkcjonować i świadczyć dobre usługi medyczne, pod warunkiem że poziom jego zadłużenia jest kontrolowany i pozwala na normalne  relacje handlowe z dostawcami. 

Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali: 

Inwestycje wymagają nakładów finansowych i są konieczne, bo umożliwiają poprawę jakości świadczonych usług. Z punktu widzenia Polskiej Federacji Szpitali, czyli placówek, które w sumie dysponują 29 tysiącami łóżek w całej Polsce, widzimy dysproporcje pomiędzy oczekiwaniami a posiadanymi zasobami. Decydenci od lat oczekują od naszych szpitali europejskiej jakości świadczonych usług przy znacznie mniejszych nakładach.  Nasze przepisy sanitarne czy przeciwpożarowe są w niektórych kwestiach nawet bardziej wymagające niż niemieckie. Przykładowo szpital we Wrocławiu reprezentowany w niniejszej debacie dysponuje budżetem 70 tys. euro na łóżko rocznie, natomiast w Danii szpitale mają budżety na poziomie 700-800 tys. euro na łóżko, różnice między Polską a innymi krajami UE są porażające. A przecież Polacy mają takie same wymagania jak Duńczycy czy Niemcy.

Szpitale powinny wykonywać więcej usług, w szerszym zakresie. Dajmy dyrektorom szpitali więcej swobody, zamiast krępować ich zarządzeniami. Stwórzmy np. możliwości stworzenia wieloprofilowych obszarów szpitalnych, w których można leczyć pacjentów z różnymi chorobami. Nie wymagajmy kupowania sprzętu nisko kosztowo-efektywnego, aby był w tzw. lokalizacji. Mało mówi się o tym, że po zmianie ustawy o prawach pacjenta ubezpieczenia OC od zdarzeń medycznych w niektórych szpitalach powiatowych podrożały nawet dziewięciokrotnie, rośnie też liczba spraw sądowych. A nakłady na szpitalnictwo pozostają przecież od kilku lat na tym samym poziomie. 

Jerzy Gryglewicz:

W ostatnich miesiącach miało miejsce kilka wydarzeń, które mogą być zapowiedzią nowych rozwiązań. Jednym z nich jest partnerstwo publiczno-prywatne dotyczące budowy z zarządzania szpitalem w Żywcu, które chyba jako pierwszy projekt tego typu zostanie zrealizowane. Informacje sprzed dwóch tygodni mówią o uzyskaniu kredytu na tę inwestycję z Europejskiego Banku Odbudowy i Rozwoju oraz banków spółdzielczych, które biorą na siebie ryzyko tej wieloletniej inwestycji. Mamy w Polsce fatalny stan infrastruktury szpitalnej, średni wiek budynku szpitalnego wynosi 54 lata, a funkcjonują też szpitale w budynkach z XVIII wieku. Projekt PPP w Żywcu polega na tym, żeby wybudować szpital za pieniądze prywatnego partnera, który nim zarządza przez 25 lat. Drugim nowym rozwiązaniem jest przejęcie w zarządzanie przez Szpital Bródnowski, podległy samorządowi wojewódzkiemu, szpitala powiatowego w Pułtusku.

Andrzej Sawoni:

Moim zdaniem, szpital w Pułtusku jest przykładem wielkiej niegospodarności. Wybudowano go w powiecie liczącym 40 tysięcy mieszkańców, w oddaleniu 50 km od Warszawy i w otoczeniu kilku większych powiatów z własnymi szpitalami. Decyzja o budowie nie miała uzasadnienia ekonomicznego. Szpital otrzymał kontrakt na poziomie 17 mln zł, tj. zbyt mały, żeby mógł się utrzymać. I mimo że dostał znakomity sprzęt, od razu pojawiły się kłopoty. Ten sprzęt nie jest w pełni wykorzystywany. Proponowano różne rozwiązania, np. przeprofilowanie szpitala na leczenie przewlekle chorych, którzy byliby tam kierowani przez inne placówki z regionu. Przypadek szpitala w Pułtusku jest przykładem złego wpływu polityki na system ochrony zdrowia.

Robert Mołdach:

Model PPP sprawdzi się, pod warunkiem że wycena świadczeń szpitalnych będzie uwzględniała koszt amortyzacji, czyli rozwoju infrastruktury. Żaden trzeźwo myślący inwestor nie będzie inwestował w przedsięwzięcie, w którym partner publiczny oczekuje, że amortyzację dostanie w prezencie. 

Ryszard Trepczyński:

Żeby PPP miało sens, każdy projekt realizowany w tym modelu musi mieć uzasadnienie biznesowe. Samorząd nie może absurdalnie wysoko wieszać poprzeczki i windować wymagań wobec inwestora. Najważniejsze jest przecież, aby partnerstwo z inwestorem w obszarze szpitalnictwa zaowocowało świadczeniem usług na odpowiednio wysokim poziomie. To powinien być cel podstawowy dla JST, a nie rozbudowa szpitala bez względu na jej zasadność. Niestety, czasami właściciele samorządowi mają tendencję do traktowania szpitali jak sreber rodowych, co może skutkować nieracjonalnym postrzeganiem ich wartości. Tymczasem istnieją przecież możliwości poszukania takiego partnera biznesowego, który zapewni świadczenie usług medycznych na wysokim poziomie jednocześnie z rozwojem infrastruktury, ale opartym na zdrowych zasadach racjonalnego wykorzystania posiadanego potencjału i inwestycji uzasadnionych rentownością.  Istotne jest przy tym, aby wybrany przez samorząd partner był w stanie wywiązać się z przyjętych na siebie zobowiązań. Inną kwestią jest racjonalność inwestycji oraz wykorzystania zasobów — dzięki budowaniu grupy szpitali i konsolidowaniu kontraktów poszczególne ośrodki mogą wyspecjalizować się w konkretnych procedurach. Jest to na pewno efektywniejsze podejście niż sytuacja, w której każdy szpital ma się znać na wszystkim. 

Piotr Pobrotyn:

Partnerstwo publiczno-prawne jest dobrym kierunkiem, ponieważ samych publicznych środków nigdy nie wystarczy. Z PPP wiążą się natomiast także liczne zagrożenia. Trzeba też pamiętać, że system zdrowotny musi być regulowany, niewidzialna ręka rynku tego nie wykona. Mechanizmy regulacji muszą eliminować patologie. Na razie mamy sytuację odwrotną. System finansowych rozliczeń doprowadził na przykład do sytuacji, że pacjent mający wykonać cztery badania nie robi ich podczas jednej wizyty, tylko musimy przyjąć go kilka razy. Odnoszę wrażenie, że już przestaliśmy leczyć, a zamiast tego zaczęliśmy wykonywać procedury. Co gorsza, nie jest ważne, czy procedura została zrealizowana dobrze, czy źle, ponieważ nie ma mechanizmu uzależniającego jej opłacenie od skuteczności i poprawności wykonania. 

Tomasz Kopiec:

Mówiąc o efektywności świadczenia usług, trzeba podkreślić, jak bardzo ważna jest diagnostyka na podstawowym poziomie. Właściwe rozpoznanie na poziomie podstawowym spowoduje, że pacjent będzie krócej hospitalizowany, co znaczy, że jego leczenie będzie tańsze. Dlatego dostęp do opieki zdrowotnej powinien być racjonalny i podlegać ocenie całościowej, procesu leczenia, a nie pojedynczych procedur i zabiegów.

Jerzy Gryglewicz: 

W ubiegłym roku doszło także do sytuacji, kiedy prywatna spółka zarządzająca szpitalem w Opatowie zbankrutowała i szpital został przejęty przez samorząd powiatowy. Czy Państwo uważają, że takie przypadki będą się zdarzały częściej? 

Jarosław J. Fedorowski: 

Ściślej mówiąc, ten szpital przejęła przychodnia z miasta oddalonego o kilkaset kilometrów.  Ale tam też popełniono liczne błędy. Nowo wybudowany szpital składał się przede wszystkim z gabinetów ordynatorów z przyległościami. Załoga prezentowała bardzo roszczeniową postawę.  Nastąpił też relatywny spadek przychodów w stosunku do kosztów działalności. Mieliśmy także do czynienia z przypadkiem renacjonalizacji w Resku, w Zachodniopomorskiem, gdzie szpital —  skomercjalizowany — został przejęty przez SP ZOZ. Uważam, że takie zdarzenia, jak zmiany podmiotów prowadzących oraz konsolidacja,  będą się powtarzać. 

Dariusz Socha:

Jest to sygnał na przyszłość dla samorządów, by chwilowy sukces polityczny nie brał góry nad rozsądkiem. Sam proces prywatyzacji lub oddania szpitala w dzierżawę musi być przemyślany i wyważony. Szpitale nie mogą być oddawane w dzierżawę na podstawie zadeklarowanej wysokości dzierżawy i obietnic socjalnych. Powinien zwyciężyć pragmatyzm i kalkulacja. Ekonomii nie da się okłamać, sama dzierżawa bądź prywatyzacja nie uzdrawia szpitali.

Tomasz Kopiec:

Z moich obserwacji wynika, że szpitale publiczne, przede wszystkim powiatowe, przekształcone w spółki prawa handlowego są przeznaczone głównie do likwidacji albo do szukania partnera, który może je dokapitalizować. Ale to ma także swoje dobre strony. Upadek jednego czy drugiego szpitala przekształconego w spółkę będzie sygnałem dla związków zawodowych, że mówimy o zakładzie pracy, wspólnym dobru, za które powinniśmy być odpowiedzialni. 

Ryszard Trepczyński:

W tym kontekście trzeba poruszyć kwestię uniwersalną — cena świadczonych usług nie może być nieustannie obniżana w kolejnych przetargach, ponieważ to prowadzi do kłopotów finansowych i zapaści. Chciałbym podkreślić szalenie istotny element, czyli konieczność długofalowego podchodzenia do analizy opłacalności i skuteczności leczenia. I tu pojawia się kwestia profilaktyki, która z punktu widzenia firmy ubezpieczeniowej jest problemem kluczowym, a niedocenianym. Produkt ubezpieczeniowy ma swoją specyfikę, polegającą na tym, że ludzie go kupują, ale wcale się nie cieszą, kiedy muszą z niego skorzystać. My też wolimy, kiedy nasz klient jest zdrowy i chodzi do lekarza jak najrzadziej. Dlatego jesteśmy gotowi podejmować określone aktywności, także ponosić nakłady, tak aby do pacjentów były kierowane odpowiednie działania profilaktyczne. 

Małgorzata Gałązka-Sobotka:

Im lepsza będzie profilaktyka, tym niższe będą koszty usług medycznych, ponieważ do szpitali przestaną trafiać pacjenci z zaawansowaną postacią choroby, narażeni na kosztochłonne i ryzykowne powikłania. Dlatego szpitale powinny być głęboko zainteresowane rozwojem profilaktyki i wczesnej diagnostyki, i to powinno być dla nich opłacalne. Rozwój skoordynowanej opieki medycznej oraz właściwa wycena procedur medycznych, zarówno na poziomie POZ, jak również AOS i  leczenia szpitalnego, są warunkiem spięcia rozerwanych ogniw systemu ochrony zdrowia w Polsce, tj.: promocji, profilaktyki i leczenia.

Jerzy Gryglewicz: 

Zastanówmy się jeszcze nad pakietem onkologicznym i kolejkowym. Pierwszy raz mamy do czynienia z pakietem stricte politycznym, to znaczy, że jego idea została opracowana przez polityków, a dopiero później wypracowano szczegółowe rozwiązania. Zapowiedziano między innymi powołanie agencji taryfikacji, co oznacza zmianę wyceny świadczeń z uwzględnieniem realnych kosztów wybranych świadczeniodawców. Dziś wiemy, że wiele procedur jest przeszacowanych, chociaż w przekazie medialnym dominują niedoszacowane. Czy rozwiązanie systemowe, które zmniejsza rolę płatnika, jest dobre i czy agencja będzie istotnym graczem, który urealni kwoty i zmieni przychody szpitali? Kolejnym rozwiązaniem będą mapy potrzeb zdrowotnych, na początek tworzone przez ministra zdrowia. 

Małgorzata Gałązka-Sobotka:

Mapowanie jest tylko narzędziem, które ma pokazać, jaka jest skala potrzeb. Ale nie wykaże, w jaki sposób będziemy te potrzeby zabezpieczać ani na jakim poziomie mogą być one pokryte przez płatnika publicznego. Nasuwa się pytanie, na ile to narzędzie stanie się istotne w polityce finansowej płatnika publicznego w najbliższych latach. Jaką postawę przyjmą Dyrektorzy OW NFZ w sytuacji określonego w mapie zapotrzebowania i ograniczonych środków finansowych. Mapy ujawnią  nadmiary infrastruktury i nieefektywną alokację zasobów, staną się podstawą trudnych decyzji o przenoszeniu środków. W tym kontekście nie możemy mówić o potencjalnej likwidacji zasobów, lecz ich optymalnej restrukturyzacji. 

Jeśli mówimy o skutkach pakietu onkologicznego, to obiema rękami podpiszę się pod zmianą, której celem jest zwiększenie dostępności do świadczeń oraz poprawa ich realizacji z punktu widzenia medycznego i ekonomicznego. W tym kontekście racjonalne jest tworzenie instrumentów zachęcających do przeniesienia wielu świadczeń onkologicznych z trybu szpitalnego do równie efektywnego, lecz znacznie tańszego trybu ambulatoryjnego. Zmiana ta nie może jednak być wprowadzona rewolucyjnie, bowiem z dnia na dzień nikt nie zlikwiduje łóżek szpitalnych i nie przeorganizuje szpitala bez uszczerbku dla sprawności organizacji i bezpieczeństwa pacjentów.

Robert Mołdach:

Obniżanie cen nie może być samo w sobie strategią działania. Jeżeli mówimy o przesuwaniu środków z lecznictwa szpitalnego do ambulatoryjnego, to najpierw musimy ocenić, jakie będą konsekwencje tego ruchu dla szpitali. Tymczasem mamy sytuację, że ceny świadczeń są obniżane, bez jakiejkolwiek systemowej analizy. Pakiet onkologiczny nie może być uznany za właściwy kierunek zmian, jeśli nie zrobimy całościowej analizy potrzeb i nie odpowiemy na pytanie, w jaki sposób skoordynować w skali państwa opiekę zdrowotną.