Jak nowocześnie leczyć nikotynizm u pacjentów nałogowo palących?

Rozwój uzależnienia związany jest z bezpośrednim zaburzeniem jednego z wielkich układów z mózgu: układu nagrody. Pośrednio zaburzenie jest także przyczyną dysfunkcji w układach pobudzenia oraz poznawczym.

- Nasze zachowanie pozostaje wypadkową działania wszystkich trzech wspominanych układów. Jako że uzależnienie wpływa bezpośrednio na układ nagrody, a pośrednio na układy pobudzenia i poznawczy, to jego osiowym objawem będą nawroty. Nagrody stymulujące nasz mózg można podzielić na naturalne i chemiczne. Naturalne to np. pokarm, seks, hazard, agresja czy bodźce intelektualne. Do chemicznych zaliczamy te legalne, takie jak alkohol, tytoń czy kofeina oraz nielegalne jak np. narkotyki. W rozwoju uzależnienia od nikotyny dużą rolę odgrywa cholinergiczny receptor nikotynowy alpha-4 beta-2. W sytuacji emocjonalnego napięcia i doznania stresu pobudzone zostają w mózgu układy glutaminergiczny i noradrenergiczny, a substancje takie jak etanol czy nikotyna pozwalają osobie uzależnionej wyciszyć w takich przypadkach ich aktywność i doznać uczucia ulgi - mówi prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec, kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.

Ze względu na istotną rolę czynników biochemicznych w rozwoju uzależnienia obecnie dominuje pogląd, że jest to jedna z chorób mózgu.

Zespół uzależnienia od nikotyny/tytoniu stwierdza się pod warunkiem obecności co najmniej trzech z siedmiu objawów:

• Zwiększająca się tolerancja nikotyny
• Występowanie zespołu abstynencyjnego od tytoniu
• Większe niż zamierzone używanie tytoniu i trudności z kontrolą tego zachowania
• Palenie tytoniu pomimo chęci jego zaprzestania
• Znaczna ilość czasu poświęcanego na palenie
• Przedkładanie używania tytoniu ponad inne zajęcia
• Uporczywe kontynuowanie palenia pomimo świadomości obecności problemów zdrowotnych, jak i psychologicznych wynikających z nałogu.

- U osób uzależnionych od tytoniu w pewnym momencie pojawia się tzw. głód nikotynowy, który powoduje, że pacjent chce zapalić, by pozbyć się związanego z nim dyskomfortu, a jednocześnie wzrost stężenia nikotyny w organizmie poprzez stymulację dopaminergiczną i uwalnianie tego neuroprzekaźnika skutkuje przyjemnością dla osoby palącej. Tak tworzy się błędne koło uzależnienia: w miarę rozwoju uzależnienia konieczne jest osiąganie przez pacjenta coraz wyższych stężeń nikotyny w organizmie, a więc liczba wypalanych papierosów się zwiększa – mówi prof. Jerzy Samochowiec.

W sytuacji próby odstawienia nikotyny pojawiają się u osób uzależnionych objawy abstynencyjne. Zaliczamy do nich:

• Lęk
• Zaburzenia koncentracji uwagi
• Dysforyczny lub depresyjny nastrój
• Zwiększenie apetytu i przyrost masy ciała
• Drażliwość, frustracja, złość
• Niepokój
• Zmiany w zakresie ciśnienia krwi i tętna
• Suchość w jamie ustnej

Metody terapeutyczne wykorzystywane w leczeniu uzależnienia od nikotyny

Jak zwraca uwagę prof. Jerzy Samochowiec, z punktu widzenia zdrowotnego to nie nikotyna stanowi największe zagrożenie. Główną przyczyną rozwoju u osób uzależnionych od palenia oraz palaczy biernych chorób odtytoniowych stanowi ekspozycja na związki toksyczne i rakotwórcze dymu tytoniowego.

- Dym papierosowy zawiera ok. 100 związków o działaniu toksycznym, z czego ponad 70 ma udowodnione działanie rakotwórcze. Z tego powodu produkty nikotynowe, które nie spalają tytoniu, mogą być wykorzystane w strategii redukcji szkód. Zakłada ona bowiem, że w przypadku niepowodzenia w pozbyciu się uzależnienia, ograniczeniem szkodliwych następstw zdrowotnych nałogu będzie dostarczanie nikotyny w mniej ryzykownej postaci. Skoro bowiem nie można z różnych powodu całkowicie wyeliminować zdrowotnego zagrożenia w postaci palenia, do czego oczywiście należy dążyć w pierwszej kolejności, należy zaproponować postępowanie umożliwiające zmniejszenie ryzyka zdrowotnego wynikającego z palenia – wskazuje prof. Samochowiec.

Ekspert podkreśla, że podstawę postępowania terapeutycznego u osób uzależnionych od nikotyny stanowią metody psychoterapeutyczne oraz leczenie farmakologiczne. Najlepsze efekty terapeutyczne uzyskuje się natomiast poprzez połączenie farmakoterapii z psychoterapią. Podejścia psychologiczne uwzględniają programy samopomocy, poradnictwo, bardziej intensywne programy psychoterapii oparte na terapii wzmacniającej motywację i terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) oraz krótkie interwencje kliniczne prowadzone przez lekarzy i innych pracowników opieki zdrowotnej.

- Głównym celem terapii jest zbudowanie z pacjentem dobrej współpracy i przekazywanie mu informacji dostosowanych do poziomu zrozumienia osoby uzależnionej, co bywa niełatwe w przypadku pacjentów psychiatrycznych. Można także rozważyć uzupełnienie działań psychoterapeutycznych o krótkotrwałe podawanie nikotyny. W Polsce i na świecie dostępne są różne formy nikotynowej terapii zastępczej w postaci np. gum, plastrów, tabletek nikotynowych czy inhalatorów doustnych i płucnych – zwraca uwagę prof. Samochowiec.

Farmakoterapia zatwierdzona przez FDA obejmuje różne formy nikotynowej terapii zastępczej, a także bupropion i wareniklinę. Badania potwierdzają, że palacze otrzymujący kombinację leczenia behawioralnego z farmakoterapią rzucają palenie częściej od tych, których terapia oparta jest na minimalnej interwencji.

Komu zaproponować strategię redukcji szkód?

Obecnie istnieją trzy główne systemowe strategie ograniczenia palenia tytoniu: prohibicja, ograniczenie konsumpcji i sprzedaży wyrobów tytoniowych (poprzez np. wzrost ich cen oraz wprowadzenie barier dostępności) oraz redukcja szkód. Skuteczność pierwszej pozostaje dyskusyjna: wprowadzenie prohibicji skutkuje zazwyczaj spadkiem wpływów z akcyzy, ale jednocześnie rozwojem przemytu. Efektywność redukcji szkód została natomiast sprawdzona w leczeniu osób uzależnionych od alkoholu i opiatów.

- Mądra redukcja szkód może polegać również na wprowadzaniu wyższych podatków na wyroby tytoniowe, przy jednoczesnym utrzymywaniu niższych na produkty mniej szkodliwe. Mianem redukcji szkód określa się wszelkie działania, których celem pozostaje minimalizacja szkód i zagrożeń związanych z paleniem tytoniu. Celem programów redukcji szkód nie będzie więc całkowite wyleczenie z uzależnienia, które w tym podejściu uznane jest za prawie nieosiągalne. Obecnie dysponujemy wieloma dowodami naukowymi na skuteczność programów redukcji szkód, choć należy wspomnieć, że podejście to nadal budzi pewne kontrowersje. Przeciwnicy tej metody wskazują, że nie jest ona dobrą drogą do osiągnięcia całkowitej abstynencji, a wręcz zachęca do zażywania substancji psychoaktywnych lub stanowi krok w stronę ich legalizacji – mówi prof. Samochowiec.

Jak dodaje ekspert, działania w ramach ograniczenia ryzyka zdrowotnego wynikającego z palenia tytoniu podejmowane były od lat, ale przez dłuższy czas nie przeprowadzano rzetelnych badań potwierdzających efekt w postaci realnego ograniczenia szkodliwości. Pierwsze naukowe podejście do redukcji szkód wywołanych paleniem tytoniu znalazło odzwierciedlenie w raporcie Akademii Nauk USA z 2001 roku. W ramach metod redukcji szkód o udowodnionej skuteczności w uzależnieniu od nikotyny stosuje się niektóre metody farmakologiczne, e-papierosy oraz inne innowacyjne technologie.

- Są to wyroby tytoniowe o zmodyfikowanym ryzyku, które zostały wprowadzone jako odrębna kategoria produktów po raz pierwszy w USA w 2009 r. Wśród nich do najbardziej popularnych należą bezdymne produkty tytoniowe, w tym podgrzewacze tytoniu, doustny snus oraz przebadane i wystandaryzowane e-papierosy. W polskich realiach największym problemem pozostaje fakt, że w zasadzie do końca nie wiemy ile nikotyny zawierają dopuszczone na rynek e-papierosy, ponieważ nikt tego należycie nie kontroluje. Badania potwierdzają, że ryzyko nowotworu jest wysoce skorelowane z paleniem papierosów tradycyjnych i cygar, ale w przypadku stosowania podgrzewaczy tytoniu i e-papierosów z kontrolowaną ilości nikotyny, to ryzyko będzie znacząco niższe. Sam dym tytoniowy zawiera silnie uzależniające składniki, takie jak harman, noharman i aldehyd octowy, działające jak inhibitory monoaminooksydazy. Tymczasem produkty bezdymne są ich pozbawione, dzięki czemu charakteryzują się znacznie niższym potencjałem uzależniającym – podkreśla prof. Jerzy Samochowiec.

Ekspert przypomniał także, że zgodnie z polskimi przepisami zawartość płynu w e-papierosie nie musi być zbadana, a przy dopuszczeniu do sprzedaży wymagana jest jedynie deklaracja producenta. W przeciwieństwie do podgrzewaczy tytoniu nie wiem więc jaki jest skład chemiczny większości e-papierosów dostępnych na polskim rynku. Co więcej, pierwszy system podgrzewania tytoniu został szczegółowo przebadany przez FDA.

- W swoim stanowisku amerykański regulator podkreślił, że bezpieczny system podawania nikotyny nie istnieje, ale systemy podgrzewania tytoniu jest bezpieczniejsze niż stosowanie tradycyjnych papierosów. Europejska Agencja Leków również dopuściła to rozwiązanie jako jedną z metod redukcji szkód. Niezależnie od tego czy osoby z zaburzeniami psychicznymi mają motywację do rzucenia palenia, należy z oczywistych względów podejmować interwencje terapeutyczne w tym kierunku. W pierwszym kroku warto zaproponować pacjentowi poradę lekarską, wsparcie psychologiczne, następnie terapię nikotynozastępczą oraz leczenie farmakologiczne, a jeśli te metody nie przynoszą efektu, redukcję szkód; w przypadku pacjentów z zaburzeniami psychicznymi bez wglądu w nałóg nikotynowy (i ewentualnie w chorobę podstawową) można byłoby przejść od razu do procedur redukcji szkód – podsumowuje prof. Jerzy Samochowiec.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas konferencji szkoleniowo-naukowej „Farmakoterapia, psychoterapia i rehabilitacja zaburzeń afektywnych”, która odbyła się w dniach 26-18 października w Krakowie.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Szanse i ograniczenia nowych leków przeciwpsychotycznych