Jak dochodzić zapłaty za wizyty od nieubezpieczonych pacjentów

Pacjentkę można obciążyć, przy czym właściwsze byłoby obciążenie jej kwotą naliczoną podług stawek pobieranych za wizyty prywatne. W tym celu wystarczy wystosować wezwanie do zapłaty. Jeżeli okaże się ono bezskuteczne, to trzeba wystąpić na drogę sądową z roszczeniem o zwrot nienależnego świadczenia.

Świadczeniodawca sprawdza ubezpieczenie

Uprawnienie pacjentów do świadczeń finansowanych ze środków publicznych wynika ze stosunku ubezpieczeniowego, jaki wiąże ich z Narodowym Funduszem Zdrowia. Stosunek ubezpieczenia zdrowotnego sprowadza się do tego, że NFZ zapewnia możliwość korzystania z bezpłatnej opieki zdrowotnej w zamian za uiszczane składki. W tym celu zawiera umowy z podmiotami wykonującymi działalność leczniczą, czyli ze świadczeniodawcami. Umowy te, zwane kontraktami, dotyczą świadczeń udzielanych ubezpieczonym pacjentom, czyli świadczeniobiorcom. Ponieważ kontrakty zawierane są na rzecz świadczeniobiorców, ubezpieczeni pacjenci mają prawo żądać zakontraktowanych świadczeń bezpośrednio od świadczeniodawców.

Pacjenci, którzy nie są ubezpieczeni (ani uprawnieni pomimo braku ubezpieczenia, jak np. osoby korzystające z pomocy społecznej, dzieci i kobiety w ciąży), nie mogą korzystać ze świadczeń zakontraktowanych. Obowiązek sprawdzenia, czy dany pacjent jest osobą ubezpieczoną, spoczywa na świadczeniodawcy. Niedopełnienie tego obowiązku może skutkować udzieleniem świadczeń osobie nieuprawnionej. W takim przypadku NFZ uznaje, że zapłata za udzielone świadczenia jest nienależna i wzywa świadczeniodawcę do jej zwrotu. Jeżeli w terminie 14 dni nie nastąpi zwrot ani nie zostanie złożone zażalenie do dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego, to Fundusz dokonuje potrącenia nienależnej kwoty wraz z odsetkami.

Zwrot wartości uzyskanej korzyści

Potrącenie z tytułu udzielenia świadczenia osobie nieuprawnionej wskazuje na to, że samo świadczenie było nienależne. Zobowiązanie względem pacjentki nie istniało, bo ta była nieubezpieczona. Poza tym cel, jakim było otrzymanie zapłaty od Funduszu, nie został osiągnięty. Czytelniczka przyjmowała pacjentkę, ponieważ była przekonana, że ta jest ubezpieczona, a pacjentka utwierdzała ją w tym przekonaniu, deklarując doniesienie dowodu ubezpieczenia. Obie te okoliczności: brak zobowiązania oraz nieosiągnięcie zamierzonego celu, stanowią oddzielne podstawy prawne do uznania udzielonego świadczenia za nienależne. Na tych podstawach czytelniczka może oprzeć swoje żądania w stosunku do pacjentki.

Kodeks cywilny stanowi, iż ten, kto bez podstawy prawnej uzyskał korzyść majątkową kosztem innej osoby, obowiązany jest do wydania korzyści w naturze, a gdyby to nie było możliwe, do zwrotu jej wartości. Jest to instytucja tzw. bezpodstawnego wzbogacenia. W omawianym przypadku pacjentka uzyskała korzyść majątkową kosztem czytelniczki, polegającą na otrzymaniu bezpłatnych świadczeń zdrowotnych. Uzyskała ją bez podstawy prawnej, jaką byłoby posiadanie ubezpieczenia bądź świadoma zgoda lekarki na przyjmowanie jej pomimo braku ubezpieczenia. Ponieważ oddanie w naturze udzielonych świadczeń jest niemożliwe, pacjentka jest zobowiązana do zwrotu wartości uzyskanej korzyści. Wartość tę określa się podług wydatków, jakich zaoszczędziła sobie pacjentka, a nie szkody, jaką poniosła czytelniczka. Wobec tego, występując z żądaniem zapłaty, należy oprzeć się na stawkach naliczanych za wizyty prywatne, a nie na kwocie potrącenia, która może okazać się nieadekwatna do wartości wzbogacenia. Dochodzenie kwoty potrącenia w wysokości przekraczającej wartość wzbogacenia wymagałoby zastosowania przepisów o odszkodowaniu, czyli udowodnienia pacjentce, że obciążenie wyższą kwotą potrącenia nastąpiło z jej winy.

Wezwanie najlepiej wysłać listem poleconym

Wezwanie do zapłaty może nastąpić w dowolnej formie, z uwagi jednak na wartość dowodową najkorzystniej jest zachować formę pisemną. W treści wezwania należy sprecyzować kwotę i podstawę, na której została naliczona. Można określić termin płatności, choć nie jest to konieczne, ponieważ przyjmuje się, że zapłata powinna nastąpić bezzwłocznie po otrzymaniu wezwania. W razie zwłoki można naliczać odsetki ustawowe, o czym warto uprzedzić. Warto również ostrzec, iż w przypadku braku zapłaty wystąpi się na drogę sądową, co będzie wiązało się z obciążeniem dodatkowymi kosztami procesu i ewentualnej pomocy prawnej. Takie ostrzeżenie, poza zmotywowaniem do dobrowolnej zapłaty, zapobiega zarzutowi, iż pacjentka nie dała powodu do wytoczenia sprawy, co może skutkować tym, że sąd obciąży kosztami czytelniczkę. Wezwanie najlepiej wysłać listem poleconym ze zwrotnym potwierdzeniem odbioru.

Ewentualny pozew do sądu należy skierować przed upływem 3 lat od dnia pierwszej wizyty, ponieważ roszczenia związane z prowadzoną działalnością gospodarczą przedawniają się w tym terminie. Uznanie roszczenia przez pacjentkę sprawia, że termin przedawnienia biegnie od nowa.

PODSTAWA PRAWNA
1. § 28 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
2. art. 118, 123, 393, 405, 410 i 414 Kodeksu cywilnego.