Dr Merks: przegląd lekowy jako świadczenie gwarantowane w 2024? To byłby optymalny termin

• Pilotaż przeglądu lekowego wystartował wraz z początkiem kwietnia 2022 r. Wzięło w nim udział 75 odpowiednio przeszkolonych farmaceutów z całej Polski.
• W ramach pilotażu udało zidentyfikować pewne obszary farmakoterapii najbardziej narażone na ewentualne nieprawidłowości, takie jak leczenie bólu oraz konkretne problemy: nadużywanie inhibitorów pompy protonowej czy niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
• U pacjentów objętych programem pilotażowym udało się zmniejszyć liczbę przyjmowanych leków o jeden lub dwa preparaty.

30 czerwca odbyła się uroczysta gala zamknięcia Programu Pilotażowego Przeglądów Lekowych. Co się podczas niej wydarzyło?

Gala była okazją do podsumowania prac ministerialnego zespołu ds. pilotażu usługi przegląd lekowy, o której pisano już w dokumencie „Raport opieka farmaceutyczna z 2021 r. Kompleksowa analiza procesu wdrożenia”. W dokumencie wskazano siedem kluczowych usług składających się na opiekę farmaceutyczną – wśród nich znalazł się także przegląd lekowy. Pracami zespołu ds. pilotażu kierowała dr hab. prof. UMP Agnieszka Neumann-Podczaska i dr n. farm Piotr Merks.

Pilotaż przeglądu lekowego wystartował wraz z początkiem kwietnia 2022 r. i z pewnością stanowił jedno z większych wyzwań, jakie stanęły przed środowiskiem farmaceutów i systemem ochrony zdrowia. Wzięło w nim udział 75 odpowiednio przeszkolonych farmaceutów z całej Polski.

Gala była też okazją do pokazania jedności całego środowiska, w którym dziś panuje zgoda co do konieczności systemowego wdrożenia przeglądu lekowego, ale też sposobu realizacji tego świadczenia, a także przebiegu szkoleń farmaceutów. Chciałbym to podkreślić, ponieważ początkowo przegląd lekowy wzbudzał pewne kontrowersje w samym środowisku. Bardzo cieszę się, że zaproszenie na galę przyjęli przedstawiciele Naczelnej Izby Aptekarskiej. Do NIA, celem wydania opinii, trafiła także propozycja standardu realizacji przeglądu lekowego. Liczymy na dobrą i merytoryczną współpracę z samorządem w tym zakresie.

Jakie były podstawowe założenia pilotażu?

Jak wspomniałem, pilotaż realizowało 75 farmaceutów. Przegląd lekowy stanowi skomplikowane w realizacji świadczenie, które wymaga od farmaceuty szerokich kompetencji klinicznych.

Objął on 850 pacjentów, a podstawowym kryterium kwalifikacyjnym było potwierdzenie, że zażywają oni minimum 10 różnych leków, nie tylko tych dostępnych na receptę. Problem tak zdefiniowanej wielolekowości może w Polsce dotyczyć nawet 600 tysięcy pacjentów, a warto mieć świadomość, że już przy stosowaniu trzech leków ryzyko potencjalnych szkodliwych interakcji i działań niepożądanych rośnie do ponad 80 proc. W realizację pilotażu w równym stopniu zaangażowani zostali zarówno farmaceuci z aptek indywidualnych, jak i sieciowych, aby uzyskane wyniki jak najlepiej oddawały specyfikę polskiego rynku.

W jaki sposób przebiegał sam pilotaż oraz realizacja świadczenia przeglądu lekowego?

Dzięki udanej współpracy z Głównym Inspektorem Farmaceutycznym informacja o pilotażu przeglądu została szeroko rozpropagowana w aptekach w postaci odpowiednio oznakowanych, zgodnie z zasadami wynikającymi z zakazu reklam, plakatów. Rozporządzenie ws. pilotażu oraz dołączona dokumentacja precyzyjnie określiły przebieg świadczenia, a rozmowa farmaceuty z pacjentem zawsze przebiegała zgodnie z zapisami Indywidualnego Planu Opieki Farmaceutycznej (IPOF). Farmaceuci zostali więc wyposażeni we wszystkie narzędzia, które pozwalały im na prawidłowe zebranie wywiadu na temat stosowanych przez pacjenta leków, a następnie uzupełnienie dokumentacji o odpowiednie dane w tym zakresie. Metodologia przyjęta w ramach przeglądu lekowego została oparta o standardy postępowania w przebiegu polipragmazji bazujące na wytycznych prof. Beersa, eksperta z USA. Podstawowym długofalowym celem jej wdrożenia jest stopniowa depreskrypcja, czyli obniżenie liczby przyjmowanych leków.

IPOF przygotowywany był w tradycyjnej papierowej wersji: zgodnie z obowiązującymi przepisami, zanim dokona się walidacji postaci cyfrowej, należy w pierwszym kroku zwalidować postać papierową. Jeśli Ministerstwo Zdrowia zdecyduje się na systemowe wdrożenie przeglądu lekowego, dokumentacja świadczenia będzie mogła mieć postać cyfrową. Końcową fazą pilotażu była agregacja i analiza zebranych danych.

Jakie były najważniejsze wnioski dotyczące organizacji i finansowania przeglądów lekowych?

Podstawowym wnioskiem, jaki płynie z realizacji pilotażu przeglądu lekowego, jest konieczność położenia nacisku na rozwój kompetencji klinicznych farmaceutów, a następnie ich systemowe wykorzystanie. Polska – jako kraj, gdzie farmacja kliniczna dopiero się rozwija – ma w obszarze prawdziwej opieki farmaceutycznej do pokonania długą drogę. Zbudowanie tych kompetencji to proces, który potrwa lata, ale jego zainicjowanie poprzez konkretne decyzje legislacyjne i systemowe jest konieczne już dziś.

Dane zebrane w ramach pilotażu potwierdzają, że wysoki odsetek lekarzy pozytywnie ocenia przegląd lekowy, a objęci świadczeniem pacjenci deklarują istotny wzrost poziomu satysfakcji. Udało nam się także zidentyfikować pewne obszary farmakoterapii najbardziej narażone na ewentualne nieprawidłowości, takie jak leczenie bólu oraz konkretne problemy: nadużywanie inhibitorów pompy protonowej czy niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Innym istotnym zagrożeniem dla bezpieczeństwa farmakoterapii, jakie zidentyfikowaliśmy w ramach pilotażu, były błędy w stosowaniu inhibitorów konwertazy, diuretyków, które przy jednoczesnym nadużywaniu przez chorego wysokich dawek NLPZ wchodziły w potencjalnie szkodliwe interakcje, co może prowadzić do polekowej niewydolności nerek.

Przyznaję, że osiągnięty w ramach pilotażu efekt depreskrypcji nie był spektakularny: u pacjentów objętych programem pilotażowym udało się zmniejszyć liczbę przyjmowanych leków o jeden lub dwa preparaty. Warto jednak pamiętać, że warunkiem uzyskania optymalnego efektu w tym zakresie jest realizacja świadczenia zgodnie z zaleceniami, czyli minimum dwa razy w roku. Z pewnością więc w dłuższej perspektywie czasowej należałoby pochylić się nad tym zagadnieniem, podobnie jak nad kwestią długofalowej kosztoefektywności przeglądu lekowego w perspektywie kilku lat od poddania pacjentów tej usłudze.

Sporo kontrowersji wzbudził temat szkolenia i certyfikacji farmaceutów, którzy będą mogli realizować przegląd.

Istotnie, temat ten wzbudzał wiele emocji, ale moim zdaniem zupełnie niepotrzebnie. Model kształcenia przyszłych realizatorów przeglądu lekowego w ramach studiów podyplomowych został przecież zaproponowany w dokumencie „Opieka farmaceutyczna – raport” Ministerstwa Zdrowia i zaakceptowany przez całość środowiska. Dziś mamy już tę dyskusję za sobą, udało się w tej kwestii wypracować porozumienie. W tym kontekście chciałbym zauważyć, że tylko jedność środowiska pozwoli nam na konsekwentną realizację ważnych dla farmaceutów postulatów, m.in. wprowadzenia opieki farmaceutycznej.

Z wstępnych deklaracji Ministerstwa Zdrowia wynika, że przegląd lekowy trafi do koszyka świadczeń gwarantowanych najwcześniej w 2024 r. Czy jest na to realna szansa?

W mojej ocenie to jak najbardziej realne i, co więcej, nie byłby to wcale odległy termin. Pamiętajmy, że w 2023 r. przed nami wybory parlamentarne, a na początku 2024 r. odbędą się wybory do samorządu zawodowego farmaceutów. Okres ten nie będzie więc sprzyjał tak ważnym systemowym zmianom. Ponadto wdrożenie przeglądu lekowego w innych państwach nie trwało wcale krócej, w każdym kraju był to wieloletni proces. Absolutnie kluczowe jest dziś to, by prawidłowo wdrożyć przegląd lekowy do powszechnej praktyki klinicznej, a do tego potrzebny jest namysł, czas i skoordynowane działania. Polski nie stać na to, by powtarzać i uczyć się na błędach, które wcześniej popełniły takie kraje jak Wielka Brytania czy USA. Dysponujemy zupełnie innymi zasobami.

Co zrobić, by przegląd lekowy nie podzielił losu porady pielęgniarskiej – rozwiązania, które miało wzmocnić systemową pozycję pielęgniarek, ale w praktyce nadal nie jest szeroko realizowane.

Najistotniejsze dla powodzenia wdrożenia przeglądu lekowego jest dobre przygotowanie farmaceuty do realizacji tej usługi i zapewnienie mu odpowiedniego zaplecza i prawidłowego systemu pracy. Moim zdaniem jednym z warunków sukcesu jest także umożliwienie farmaceucie realizacji przeglądu lekowego w POZ. Zwiększyłoby to też komfort pracy lekarzy i umożliwiło nawiązanie ściślejszej współpracy pomiędzy farmaceutą i specjalistą medycyny rodzinnej. Udane wdrożenie przeglądu lekowego pozwoliłoby też lekarzom dostrzec potencjał farmaceutów i korzyści płynące z tej współpracy.

O KIM MOWA

Dr n. farm. Piotr Merks, adiunkt w Zakładzie Farmakologii i Farmakologii Klinicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie, założyciel The Polish Pharmacy Practice Research Network, koordynator pomocniczy Pilotażowego Programu Przeglądu Lekowego realizowanego dla Ministerstwa Zdrowia.

PRZECZYTAJ TAKŻE: O sukcesie optymalizacji polityki lekowej zadecydują zasoby kadrowe