Dokumentacja medyczna a śmierć pacjenta

Hospicjum stacjonarne należy do zakładów przeznaczonych dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednio urządzonym, stałym pomieszczeniu. Hospicjum, tak jak każdy inny zakład opieki zdrowotnej, ma obowiązek prowadzić dokumentację medyczną osób korzystających z jego świadczeń. Szczegółowe zasady prowadzenia dokumentacji określa rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania.

Gromadzenie dokumentów

Zgodnie z § 12 pkt 9 tego rozporządzenia, historia choroby w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala powinna zawierać pisemne oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku jego śmierci, ze wskazaniem osoby upoważnionej, albo pisemne oświadczenie pacjenta o braku takiego upoważnienia. Analogiczny wymóg dotyczy zakładów udzielających świadczeń w warunkach ambulatoryjnych, które powinny takie oświadczenie dołączyć do historii zdrowia i choroby (§ 32 ust. 7 pkt 2 rozporządzenia).
Wymogiem tym nie zostały jednak obciążone hospicja, co wynika z § 39 rozporządzenia. Przepis ten stanowi, że do prowadzenia dokumentacji w zakładach przeznaczonych dla osób wymagających całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednim stałym pomieszczeniu, takich jak: zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy, zakład rehabilitacji leczniczej itp., stosuje się odpowiednio przepisy § 9, 10, 19, 21, 24-26 i 28. Jak widać, § 12 nie ma zastosowania do zakładów tego rodzaju, do których należy również hospicjum. Oznacza to, że hospicjum może występować do pacjentów o składanie przedmiotowych oświadczeń, lecz nie ma takiego obowiązku. W związku z tym zarządzenie NFZ, które obliguje hospicja do uzyskiwania takich oświadczeń, jest bezpodstawne.

Oświadczenie woli

Upoważnienie do uzyskiwania dokumentacji medycznej jest oświadczeniem woli, w którym pacjent wskazuje osobę uprawnioną do uzyskiwania dokumentacji w jego imieniu. Oświadczenie woli złożone przez osobę, która z jakichkolwiek powodów znajdowała się w stanie wyłączającym świadome albo swobodne powzięcie decyzji i wyrażenie woli, jest nieważne. Dotyczy to w szczególności choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego albo innego, chociażby nawet przemijającego, zaburzenia czynności psychicznych. Osoba nieprzytomna, która nie może złożyć oświadczenia woli, nie może też nikogo upoważnić. W takiej sytuacji do działania w imieniu pacjenta upoważniony jest jedynie jego przedstawiciel ustawowy.
Przedstawicieli ustawowych mają te osoby, które nie są zdolne do podejmowania samodzielnych decyzji (nie posiadają pełnej zdolności do czynności prawnych). Przedstawicielami ustawowymi dzieci są ich rodzice albo opiekunowie. Osoby pełnoletnie nie posiadają przedstawicieli ustawowych, chyba że zostały ubezwłasnowolnione. Ich przedstawicielami są wówczas opiekunowie wyznaczeni przez sąd.

Tylko droga sądowa

W przypadku, w którym pełnoletni pacjent jest nieprzytomny i nie upoważnił nikogo do uzyskiwania swojej dokumentacji medycznej, nikt nie może jej uzyskać w jego imieniu. Dotyczy to również najbliższych krewnych pacjenta. Osoby zainteresowane dostępem do jego dokumentacji medycznej muszą w tym celu wystąpić do sądu, który może zażądać wydania dokumentacji w związku z prowadzonym postępowaniem.


Podstawa prawna:
1) art. 2 ust. 1 pkt 1 oraz art. 18 ust. 1 i ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej;
2) § 12 pkt 9, § 32 ust. 7 pkt 2 i § 39 rozporządzenia ministra zdrowia z 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. nr 247, poz. 1819; zm. Dz.U. z 2007 r. nr 160, poz. 1135);
3) art. 11, 13, 82 Kodeksu cywilnego;
4) art. 98 § 1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego.