„Depresję można odkryć zwłaszcza u osób cierpiących na choroby, które powodują ból, najczęściej przewlekły. To ból, który trudno jest pacjentowi znieść, który towarzyszy mu od rana do nocy” — mówi dr n. med. Iwona Patejuk-Mazurek z Kliniki Psychiatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i Mazowieckiego Specjalistycznego Centrum Zdrowia w Pruszkowie. — Przewlekły ból to spirala, która nakręca obniżony nastrój, zaburzenia funkcjonowania i jest jedną z głównych przyczyn depresji”.

Czterokrotnie większe ryzyko zgonu

U pacjentów zgłaszających się do poradni ogólnych i specjalistycznych zaburzenia depresyjne występują w 30-40 proc., a w niektórych chorobach nawet w 70 proc. przypadków. Wyniki badań jednoznacznie pokazują, że nierozpoznana i nieleczona depresja niekorzystnie wpływa na przebieg kliniczny każdej choroby somatycznej, jest powodem mniejszej skuteczności zastosowanych leków i procedur medycznych, zwiększonej umieralności pacjentów.

„Depresja współistniejąca z chorobą somatyczną to gorsze rokowanie zarówno w odniesieniu do choroby somatycznej, jak i samej depresji. Pacjent nie ma motywacji do leczenia, a więc nie współpracuje z lekarzami. Depresja nasila lub maskuje objawy innych chorób, co powoduje opóźnienie procesu diagnostycznego. Wyniki badań pokazują, że wystąpienie depresji zwiększa czterokrotnie ryzyko zgonu, szczególnie w podeszłym wieku” — przypomina dr Patejuk-Mazurek.

Gdy przygniata smutek i niepokój

Dr Patejuk-Mazurek wymienia trzy główne objawy depresji: obniżony nastrój, anhedonię, czyli niezdolność odczuwania przyjemności oraz utratę energii prowadzącą do zwiększonej męczliwości i zmniejszenia aktywności życiowej. W depresji pojawiają się także m.in. niska samoocena, poczucie winy, zaburzenia funkcji poznawczych, snu i apetytu, myśli samobójcze.

„By rozpoznać depresję, wystarczą co najmniej dwa główne i dwa wypadkowe objawy, trwające przynajmniej dwa tygodnie. Chorzy trafiają jednak do psychiatry nierzadko po pół roku od pojawienia się objawów, a jeśli cierpią na jakąś chorobę somatyczna, to jeszcze później” — ocenia dr Patejuk--Mazurek.

Jak zauważa psychiatra, o objawach depresji pacjent mówi dopiero wtedy, gdy lekarz go o to zapyta. „Są badania na dużej, ponad 11 tys. populacji pacjentów lekarzy pierwszego kontaktu, które pokazują, że tylko 1/3 z nich ujawnia swoje objawy psychiczne. Większość nie powie, że im smutno, że wszystko jest im obojętne, bo co to za choroba? Każdemu jest smutno. W związku z tym pacjent musi wygenerować jakieś inne objawy, którymi może zainteresować lekarza, np. objawy bólowe, najczęściej mówi „boli mnie głowa” — komentuje dr Patejuk--Mazurek. 

Nietypowe problemy, które mogą sugerować depresję, to: częste wizyty u lekarza, powtarzające się niejasne dolegliwości, niespodziewane i nadmierne zamartwianie się swoją chorobą, napady lęku. 

Depresję widać. „Jeżeli pacjent, którego lekarz poz zna od lat, ma nagle smutną, „ubogą” twarz, cichy głos, zaczyna przychodzić na wizyty zaniedbany (a dotąd dbał o siebie), widać u niego spowolnienie psychoruchowe, wolniej mówi, wyczuwa się niepokój wewnętrzny w ruchach i mowie, wzdycha, płacze, unika kontaktu wzrokowego — to wszystko może sugerować depresję” — wylicza dr Patejuk-Mazurek.

Skale, które mogą pomóc w rozpoznaniu

Rozpoznanie depresji nie zawsze jest proste, a obraz choroby często daleki od książkowego. Dla lekarza pierwszego kontaktu pomocne mogą być skale i kwestionariusze oceny ryzyka depresji. Choć każdy przypadek jest unikatowy, to zwykle jest wiele podobieństw w objawach choroby. Testy zbierają te najczęściej powtarzające się objawy i na ich postawie można określić prawdopodobieństwo zachorowania na depresję. Kwestionariusze są jednak tylko narzędziami przydatnymi w ocenie zaburzeń lub monitorowaniu stanu chorego. Właściwe rozpoznanie ustali dopiero lekarz psychiatra.

PHQ-2 to bardzo krótka, składająca się zaledwie z dwóch pytań, skala przesiewowa. Pomaga rozpocząć rozmowę z pacjentem i później pogłębić wywiad oraz badanie psychiatryczne.

Test Dziewięciu Pytań, czyli PHQ-9, to rozszerzona wersja PHQ-2. To skala samooceny składająca się z dziewięciu kryteriów depresji według DSM-IV.  „Taka forma ułatwia rozmowę z pacjentem o objawach. Stawia go w roli partnera lekarza w poszukiwaniu diagnozy. Pacjent jest wtedy bardziej zaangażowany, niż gdy my zadajemy pytania, a on próbuje na nie odpowiadać. Czasami jest zbyt skrępowany i przez to niechętny takiej rozmowie. Gdy sam musi wykazać trochę inicjatywy, opowiedzieć o objawach, jest dużo łatwiej” — ocenia prof. dr hab. n. med. Joanna Rymaszewska, kierownik Zakładu Psychiatrii Konsultacyjnej i Badań Neurobiologicznych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Skuteczność tego testu sięga 88 proc.

Skala depresji Becka również daje pacjentowi możliwość samooceny. Test ten składa się z 21 pytań, a odpowiedzi punktowane są od 0 do 3. Przyjmuje się, że uzyskanie 10-12 pkt może wskazywać na depresje. Po pewnym czasie leczenia pacjent może powtórzyć test i przekonać się, czy następuje poprawa. Skala Becka nie jest skalą diagnostyczną, ale pozwala bardzo dobrze monitorować objawy depresyjne, ich nasilenie i ustępowanie w trakcie leczenia.

Skala Raskina (trzy pytania, punktacja odpowiedzi od 1 do 5) przeznaczona jest dla lekarzy. Uwzględnia objawy depresji zgłaszane werbalnie przez pacjenta — smutek, brak poczucia wartości, poczucie beznadziejności, brak zainteresowań, płaczliwość, myśli samobójcze. Pozwala lekarzowi zaobserwować także objawy wtórne do depresji, o których pacjent będzie mówił: bezsenność, brak łaknienia, suchość w ustach, zaparcia, zaburzenie koncentracji i uwagi. Uzyskanie 7 pkt jest wskazaniem do wdrożenia leczenia. 

Skalę Raskina stosowano w ciągu ostatnich 30 lat w wielu badaniach klinicznych oceniających skuteczność leków przeciwdepresyjnych i przeciwlękowych. Okazała się ona pożytecznym narzędziem umożliwiającym rzetelną ocenę potrzeby wprowadzenia terapii przeciwdepresyjnej oraz monitorowanie jej przebiegu. 

Szpitalna skala depresji i lęku HADS jest narzędziem przesiewowym służącym do wykrywania zaburzeń lękowych i depresyjnych. Składa się z 16 stwierdzeń, do których badany odnosi się w czterostopniowej skali (0-3 pkt). Osiem stwierdzeń dotyczy depresji i tyle samo lęku. Są one umieszczone naprzemiennie, tak że pacjent zwykle nie orientuje się, że są one jakoś ukierunkowane. Za próg odcięcia przyjmuje się 7 pkt w przypadku depresji i 7 pkt w przypadku lęku. Wyniku nie umożliwia diagnozy klinicznej, pozwala jednak wykryć występowanie obniżonego nastroju oraz lęku, a także ocenić ich natężenie. 

Przydatność leków z grupy SSRI

„W depresji towarzyszącej chorobom somatycznym najczęściej stosuje się leki z grupy SSRI. Przy pierwszym leku 1/3 pacjentów uzyskuje remisję, 1/3 poprawę, u 1/3 brak jest poprawy. Przy zmianie leku lub dołączeniu drugiego — rezultaty są podobne. Do psychiatrów trafiają najczęściej pacjenci, którzy byli wcześniej leczeni przez kilku lekarzy, przyjmowali kilka leków” — mówi dr Patejuk-Mazurek.

Sertralina, escitalopram, tianeptyna to leki pobudzające, stosowane wtedy, gdy depresji towarzyszy zahamowanie, apatia, zaburzenia funkcji poznawczych, brak motywacji. „Są bezpieczne w połączeniu z lekami, które pacjent musi przyjmować z powodu chorób somatycznych, nie wymagają dodatkowego stosowania środków uspokajających. Chociaż przez 2-3 tygodnie podaje się benzodiazepiny, żeby pacjent trochę się uspokoił, zanim główny lek zacznie działać. To pomaga utrzymać go w leczeniu antydepresantem. Tianeptyna jest lekiem metabolizowanym bez udziału cytochromu P-450, jest więc lekiem bezpiecznym, cechuje się minimalnym ryzykiem interakcji lekowych” — wyjaśnia dr Patejuk-Mazurek.

Trazodon wykazuje działanie uspokajające, przeciwlękowe, poprawiające nastrój, ułatwia zasypianie. Agomelatyna, działająca na nieco innej zasadzie niż leki z grupy SSRI czy SNRI, bardzo dobrze wyrównuje sen, jest bezpieczna, nie wchodzi w interakcje i ma działanie przeciwlękowe, co dla pacjentów z wewnętrznym niepokojem jest bardzo korzystne. Niestety, lek jest bardzo drogi — koszt miesięcznej terapii to ok. 95 zł, gdy inne antydepresanty kosztują ok. 20-30 zł.