Wyjaśnienie istoty problemu

Osoby chorujące na depresję często nie postrzegają problemów w sferze seksualnej jako jednego z elementów choroby — myślą, że „coś z nimi jest nie tak”, mają poczucie winy. „Wyjaśnienia psychiatry zdejmują z nich ten ciężar. Tym ważniejsze jest, żeby leczenie przeciwdepresyjne nie powodowało dalszego upośledzenia funkcji seksualnych” — podkreśla Jakub Grabowski. 

Jeżeli nie udaje się zebrać dokładnego i wiarygodnego wywiadu lub gdy pacjent przewlekle przyjmuje antydepresanty, lekarzowi może być trudno stwierdzić, czy ma do czynienia  z utrwalonym stanem zaburzeń seksualnych (bez związku z wystąpieniem depresji), z objawem samej depresji czy z efektem działania LPD. Na ogół pacjenci zgłaszają problemy ze sfery seksualnej w trakcie pierwszej wizyty. Czasami jednak mówią o nich dopiero wówczas, gdy poprawa się im nastrój w wyniku działania leków przeciwdepresyjnych i przeciwlękowych, a rosnąca chęć podjęcia aktywności seksualnej napotyka zaburzenia polekowe natury fizycznej (np. erekcji, ejakulacji). O tych sprawach nie myśleli wtedy, gdy borykali się z objawami depresji uniemożliwiającymi im wstanie z łóżka, ubranie się, pójście do pracy itd. 

Skutek uboczny działania leków

Częstość występowania dysfunkcji seksualnych szacuje się, w zależności od źródeł: w przypadku selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) na 57-73 proc., mirtazapiny na 24 proc., nefazodonu na 8 proc., moklobemidu na 4 proc. (inne badanie wykazało jego terapeutyczny wpływ na dysfunkcje seksualne).  

Do wyeliminowania zaburzeń w sferze seksualnej wystarczyłoby odstawić leki, jednak nie można tego zrobić bez konsekwencji dla terapii depresji. Działania niepożądane SSRI zaledwie w 10 proc. przypadków ustępują samoistnie, w 90 proc. wymagają interwencji lekarskiej. Przy pierwszym epizodzie depresji, gdy pacjent dobrze odpowiada na leczenie, alternatywą jest: przetrwanie stanu dysfunkcjii seksualnych przez następnych kilka miesięcy leczenia depresji i następnie rozważenie odstawienia leku albo wcześniejsze działanie. 

W przypadku nawracających zaburzeń depresyjnych należy dokonać zmian w farmakoterapii: dołączyć lek przeciwdepresyjny o korzystniejszym profilu działania na funkcje seksualne, zmniejszyć dawkę leku z grupy SSRI (o ile to możliwe) lub zmienić lek na inny. Przy zmianie preparatu trzeba unikać tych, które powodują dysfunkcje seksualne, np. paroksetyna (w urologii lek pierwszego rzutu w leczeniu przedwczesnego wytrysku; u osób bez takich zaburzeń często uniemożliwiający osiągnięcie ejakulacji). 

Dysfunkcjom seksualnym związanym z SSRI można też przeciwdziałać, m.in. dodając takie leki, jak trazodon, mianseryna, bupropion, cyproheptadyna, amantadyna. Inną możliwością w przypadku zaburzeń erekcji jest dołączenie inhibitorów fosfodiasterazy — sildenafilu  i pochodnych, zastosowanych bezpośrednio przed stosunkiem. Czasem dodanie drugiego leku przeciwdepresyjnego pozwala zmniejszyć dawkę leku poprawiającego ogólne funkcjonowanie, a zarazem powodującego dysfunkcję (objawem niepożądanym np. johimbiny jest lęk, trudny do zniesienia dla pacjenta z depresją). 

Kontrowersyjna terapia dla mężczyzn

U pacjentki w wieku okołomenopauzalnym zaburzenia nastroju i nawilżenia pochwy można wiązać z depresją i leczyć LPD dopiero po wykluczeniu podłoża endokrynologicznego. W analogicznym okresie życia mężczyzn leczenie hormonalne analogami testosteronu o ściśle określonych, ograniczonych wskazaniach jest kontrowersyjne. U mężczyzn ze wzmożonym popędem płciowym dyskusyjne jest podawanie leków antagonizujących działanie testosteronu. Hamująco na popęd płciowy wpływa np. cyproteron i stosuje się go u pacjentów odhamowanych seksualnie, w terapii pedofilów („kastracja chemiczna”), jest więc terapią mocno ingerującą. Zastosowanie tego preparatu bezwzględnie wymaga świadomej zgody pacjenta lub jego opiekuna prawnego. 

Nieujawnione przyczyny

Co w sferze seksualności może być źródłem depresji? „W Polsce panuje duża obawa przed ujawnianiem problemów z tego zakresu, np. wzorców zachowań seksualnych. Obserwuje się zarazem pewną bezradność — pacjent opisuje swoje problemy ze wzwodem czy z ejakulacją w sposób przenośny, „dookoła” — mówi Jakub Grabowski. Mało osób zgłasza osłabiające funkcjonowanie seksualne zaburzenia preferencji seksualnych, tzw. parafilie, brak jednoznacznej identyfikacji z płcią, wyizolowany problem, np. ból przy stosunku, złe relacje z partnerem, andro- i menopauzę. Rzadko pacjenci wymieniają choroby współistniejące, których może być wiele, m.in. zespoły bólowe (wg niektórych badań w 90 proc. towarzyszy im depresja), cukrzyca, choroby serca, zaburzenia funkcji tarczycy. 

W powyższych sytuacjach często mamy do czynienia z depresją wtórną, reaktywną. Leczenie objawów depresyjnych jest tu istotne, jednak większą wagę ma terapia przyczynowa, dotycząca choroby somatycznej, psychoterapia lub zalecenia seksuologa, poprzedzone rozpoznaniem podłoża dysfunkcji: zaburzeń erekcji, przedwczesnego wytrysku itp.). 

Regulacja stężeń hormonów

Gdy ktoś zgłasza się do psychiatry z powodu dysfunkcji w sferze seksualnej, zwykle okazuje się, że nie są one pierwszoplanowe. W ich tle można doszukać się osiowych problemów psychiatrycznych: obniżonego nastroju, braku energii, anhedonii, lęku. Jeżeli nie udaje się znaleźć ich jednoznacznego podłoża chorobowego, a przyczyną są czynniki psychologiczne, możliwe jest uzyskanie ograniczonej poprawy za pomocą farmakoterapii. Jest to jednak leczenie objawowe, w miejsce  przyczynowego, jakim jest psychoterapia, tj. dotarcie do źródła lęku powodującego np. niemożność osiągnięcia orgazmu. 

W diagnostyce depresji i występujących w jej przebiegu zaburzeń seksualnych pomaga oznaczenie stężenia prolaktyny — hormonu, który może być odpowiedzialny za zmniejszenie libido, a który w depresji bywa podwyższony. Prolaktyna jest bowiem antagonistą dopaminy, neuroprzekaźnika odpowiedzialnego za odczuwanie przyjemności, za pobudliwość i aktywność seksualną. Ze względu na częste współwystępowanie hiperprolaktynemii z depresją (częstsze tylko w psychozach schizofrenicznych) hormon ten jest jednym z najczęściej badanych hormonów w psychiatrii  — drugim po hormonach tarczycowych. W przypadku podwyższonego stężenia prolaktyny można rozważyć zastosowanie bromokryptyny — leku hamującego jej wydzielanie i zwiększającego wydzielanie dopaminy. 

Niektóre LPD podnoszą stężenie prolaktyny, jednak nie tak mocno jak leki przeciwpsychotyczne. Wyniki badań poziomu prolaktyny bywają niemiarodajne, nawet jeśli dwukrotnie przewyższają normę — wydziela się ona bowiem silniej pod wpływem działania bodźców stresowych, np. po ukłuciu igłą podczas pobierania krwi. Bardzo wysokie wartości prolaktyny obligują do wykonania testu z metoklopramidem, by wykluczyć gruczolaka przysadki. 

„W diagnostyce hiperprolaktynemii metoklopramid (antagonista receptorów dopaminergicznych, pobudzający wydzielanie prolaktyny) powoduje maksymalnie 6-krotny wzrost stężenia prolaktyny we krwi. Jeśli w odpowiedzi na hamowanie, stężenie prolaktyny nie wzrośnie, istnieje duże prawdopodobieństwo, że mamy do czynienia z gruczolakiem przysadki. Zlecony wówczas rezonans magnetyczny i, w razie wykrycia guza, konsultacja neurochirurgiczna, pozwalają stwierdzić, czy gruczolak jest do usunięcia, czy do leczenia zachowawczego. W przypadku czynnościowej hiperprolaktynemii związanej ze stanem depresyjnym czasem trzeba obniżać w trakcie leczenia LPD poziom prolaktyny bromokryptyną. Dotyczy to sytuacji, gdy zbyt wysokie stężenie hormonu daje istotne klinicznie dolegliwości — zaburzenia miesiączkowania czy libido, obrzęk piersi, mlekotok” — wyjaśnia Jakub Grabowski.

Modyfikacja farmakoterapii

Skuteczne leczenie depresji współwystępującej z dysfunkcjami seksualnymi wymaga dobrego kontaktu psychiatry z pacjentem, uzyskania wiarygodnie opisanego punktu wyjścia i dokładnych relacji dotyczących problemów w trakcie leczenia. 

„Tworzy to pole manewru w zakresie modyfikacji leczenia, np. wprowadzenia któregoś z nowych leków o korzystniejszym wpływie na funkcje seksualne i o mniejszej liczbie działań ubocznych. Mowa tu np. o agomelatynie (działa przez receptory melatoninergiczne), czy wortioksetynie (moduluje wydzielanie serotoniny w szerszym mechanizmie niż w przypadku SSRI). Czasem przy zmianie leku poprawiają się funkcje seksualne, ale pogarsza się stan psychiczny i pacjent staje przed wyborem — dokończyć terapię depresji kosztem życia seksualnego czy ją przerwać. W przypadku nowych leków ta alternatywa nie jest już tak dramatyczna jak przy „starych” LPD” — podsumowuje Jakub Grabowski.