Co piąty chory kierowany do poradni diabetologicznej trafia tam o kilka lub nawet kilkanaście lat za późno

Pan K. trafił do poradni diabetologicznej w wieku 73 lat, piętnaście lat po rozpoznaniu cukrzycy typu 2. Biorąc pod uwagę, że faktyczny początek schorzenia średnio o dziesięć lat wyprzedza lekarską diagnozę, podwyższone poziomy glikemii mogły występować u niego już od ponad ćwierćwiecza. Chory przyjmował jeden z najpopularniejszych preparatów gliklazydu. W siedemdziesiątym roku życia dwukrotnie trafił do szpitala z powodu przejściowego niedokrwienia mózgu. Kontrola glikemii była coraz gorsza. Dwa lata temu lekarz rejonowy zwiększył dawkę leku ze 160 do 320 mg na dobę. Mimo to poziomy glukozy we krwi nie zmniejszyły się i nadal wynosiły około 200-250 mg/dl. Sytuacji nie zmieniło dodanie akarbozy. Pan K. przybrał na wadze i zaczął skarżyć się na pogorszenie tolerancji wysiłku oraz bóle stóp, nasilające się w nocy. Wykonane po raz pierwszy od kilku lat badanie EKG sugerowało przebyty zawał ściany dolnej.
Nie ma łagodnej cukrzycy
Przypadek pana K. nie jest odosobniony. Zdaniem diabetologa dr n. med. Elżbiety Szymańskiej, ordynatora Oddziału Wewnętrznego i kierownika Centrum Diabetologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu, co piąty chory kierowany do poradni diabetologicznej trafia tam o kilka do kilkunastu lat za późno, w okresie zaawansowanych i nieodwracalnych powikłań. Zaniedbanych przypadków jest co prawda zdecydowanie mniej niż przed laty, ale ich liczba nadal niepokoi. Doktor E. Szymańska zaznacza, że lekarze niespecjaliści niejednokrotnie bagatelizują stężenia glukozy we krwi na czczo na poziomie 130-140 mg/dl. ?Bywa, że chory dowiaduje się, że ma cukrzycę w momencie rozpoznania zawału serca, chociaż już wiele lat wcześniej miewał podwyższone poziomy glikemii, które uszły uwadze lekarza prowadzącego" - mówi E. Szymańska.
W dużej części wynika to z powolnego i na ogół przez wiele lat bezobjawowego rozwoju cukrzycy typu 2. To okres uśpionej czujności nie tylko większości chorych, ale i znacznego odsetka lekarzy pierwszego kontaktu. Zasada ?skoro nic nie boli, to wszystko musi być w porządku" w tym przypadku wprost doprasza się, by z niej korzystać. Dlatego bardzo częstym błędem w leczeniu cukrzycy typu 2 jest wieloletnie stosowanie dużych dawek pochodnych sulfonylomocznika, mimo złego wyrównania metabolicznego. Tymczasem, jak zaznacza doktor E. Szymańska, średnio po 5-7 latach od rozpoznania cukrzycy rozwija się wtórna nieskuteczność pochodnych sulfonylomocznika. Leki te po prostu przestają działać i nie ma sensu zastępować jednego preparatu innym w nadziei na poprawę. Nie mające żadnego uzasadnienia rozpaczliwe próby kojarzenia dwóch pochodnych sulfonylomocznika stanowią negatywny przykład ucieczki przed insuliną. Chory latami przyjmuje tabletki, chociaż dla jego nerek i wątroby są one niczym więcej jak tylko toksynami.
Strach przed insuliną
Niektórzy pacjenci do tego stopnia boją się włączenia insuliny, że sami proszą, by nie kierować ich do specjalisty. Strachu przed insulinoterapią nie da się wytłumaczyć racjonalnymi argumentami. Decydują mocno zakorzenione fobie. Jedną z nich jest obawa przed zastrzykami. Jeśli ktoś nie widział wcześniej nowoczesnego wstrzykiwacza do podawania insuliny, wyposażonego w cieniutką igiełkę, ten będzie kojarzył czekające go iniekcje z bolesnymi zastrzykami, pamiętanymi z dzieciństwa. Na szczęście ten rodzaj strachu znika zwykle już po pierwszym, próbnym podaniu sobie insuliny, podczas nauki obsługi pena.
Trudniejszy do przezwyciężenia może być lęk przed rzekomym uzależnieniem od trzustkowego hormonu. ?Jeśli zacznę brać insulinę, nie będę mógł się z tego wycofać" - myśli wielu cukrzyków. W rzeczywistości o ile chory na cukrzycę typu 2 skrupulatnie przestrzega zasad leczenia niefarmakologicznego, a w szczególności udaje mu się zrzucić zbędne kilogramy, rezygnacja z zastrzyków jest możliwa. Nie zdarza się to jednak często. Przeważnie leczenie insuliną zostaje wdrożone, gdy z uwagi na stopień zaawansowania przewlekłych powikłań cukrzycy, żadna inna terapia nie wchodzi w grę. I pewnie tutaj ma swoje źródło inna insulinofobia: ?skoro lekarz przepisał mi zastrzyki, to musi być ze mną bardzo źle".
Myślącego w ten sposób chorego nie da się przekonać do zmiany sposobu leczenia w ciągu pięciu minut. Najprawdopodobniej nie rozumie istoty swojej choroby i potrzebna będzie gruntowna edukacja. Dla diabetologa, który zgodnie z ciągle obowiązującymi zaleceniami kas chorych ma średnio kwadrans dla jednego pacjenta, może to być wyzwanie niemożliwe do realizacji. Na szczęście w poradniach specjalistycznych, a także w niektórych placówkach poz, pracują edukatorzy. W Wojewódzkim Centrum Diabetologii w Toruniu przez cały rok prowadzone są szkolenia dla chorych na cukrzycę. ?Każdemu pacjentowi proponujemy, zależnie od potrzeb, uczestnictwo w zajęciach indywidualnych lub grupowych. Często zapraszamy również rodziny naszych chorych" - mówi dr E. Szymańska.
Bezruch i słodycze
W praktyce problemem jest nie tylko dostęp do edukacji, ale także jej jakość. ?W Polsce, w odróżnieniu od wielu krajów zachodnich, formalnie nie ma zawodu edukatora. Szkoleniem cukrzyków zajmują się przeważnie pielęgniarki z poradni diabetologicznych, które kształcą się na własną rękę. Podnoszenie kwalifikacji zależy więc w dużej mierze od możliwości finansowych zainteresowanych" - mówi mgr Elżbieta Kościńska z Zakładu Edukacji Zdrowotnej Instytutu Studiów Edukacyjnych Akademii Medycznej w Bydgoszczy.
Efekt - w wielu miejscach edukacja sprowadza się do przekazania pacjentowi gotowych materiałów przygotowanych przez firmy farmaceutyczne. To zdecydowanie za mało, by zachęcić chorego np. do zmiany przyzwyczajeń dietetycznych. Jak ocenia dr E. Szymańska, tylko 15 proc. diabetyków odżywia się zgodnie z zaleceniami. Nagminnie popełnianym przez diabetyków błędem dietetycznym jest też objadanie się tym, czego najbardziej powinni się wystrzegać - różnego rodzaju słodkościami.
Jeszcze gorzej jest z wykorzystaniem wysiłku fizycznego w leczeniu. Brakuje merytorycznych materiałów na ten temat, a lekarze i edukatorzy rzadko instruują jak najlepiej spalić nadmiar kalorii, bo... sami mało się ruszają.
Bardziej dostępna i skuteczniejsza edukacja może odegrać decydującą rolę w leczeniu cukrzycy typu 2. Rosnąca lawinowo liczba nowych zachorowań praktycznie wyklucza możliwość, by wszyscy chorzy mogli regularnie, kilka razy do roku korzystać z porad diabetologa. Jako standard należy przyjąć konsultowanie przez specjalistę każdego chorego na cukrzycę typu 2 niezwłocznie po postawieniu diagnozy, a potem przynajmniej raz w roku. Diabetolog powinien pełnić funkcję konsultanta zarówno dla pacjenta, jak i lekarza pierwszego kontaktu. Ale to przede wszystkim sam chory powinien wiedzieć, jak utrzymać swoją chorobę w ryzach.

Błędy w edukacji pacjentów

Zdaniem mgr Elżbiety Kościńskiej, diabetycy powinni pogłębiać wiedzę na temat swojej choroby podczas każdej wizyty w poradni. Aby edukacja była skuteczna, prowadzący ją lekarze i pielęgniarki muszą wystrzegać się błędów. Do najczęstszych z nich należą:
o -posługiwanie się zbyt naukowym, a przez to niezrozumiałym dla chorego językiem,
o -przekazywanie wszystkim pacjentom tych samych, nie dostosowanych do indywidualnych potrzeb informacji,
o -informowanie o wielu problemach podczas jednego spotkania,
o -narzucanie choremu z góry ustalonych sposobów postępowania zamiast wspólnego ustalenia celów i metod leczenia,
o -nieuwzględnianie potrzeb psychicznych chorego,
o -zbyt mała ilość czasu poświęcana na szkolenia indywidualne,
o -brak urozmaicenia edukacji przez wykorzystanie różnych metod przekazywania wiedzy.