Współwystępowanie migotania przedsionków i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej pogarsza rokowania

Kolejne badanie, z udziałem 11 000 chorych, wykazało, że u osób ze zdiagnozowanym migotaniem przedsionków istotnie częściej występowała ŻChZZ niż wśród pacjentów bez migotania przedsionków. Oczywiście, chorzy z migotaniem przedsionków mają często liczne dodatkowe obciążenia, ale nawet po uwzględnieniu chorób współistniejących nadal mają oni wyższe ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej. Badania potwierdziły też, że ryzyko wystąpienia ŻChZZ istotnie wzrasta w ciągu 6 miesięcy od rozpoznania migotania przedsionków i utrzymuje się w dalszym okresie obserwacji.

Ryzyko zatorowości płucnej było również wyższe. Badacze postanowili więc sprawdzić, czy migotanie przedsionków nie jest niejako komplikacją zatorowości płucnej lub ŻChZZ. Badając tę samą grupę, doszli do wniosku, że obecność ŻChZZ zwiększa ryzyko migotania przedsionków. Wiadomo, że dla obu chorób istnieją wspólne czynniki ryzyka: starszy wiek, przewlekła niewydolność serca, niewydolność oddechowa w przebiegu POChP, infekcje, otyłość czy przebyty zabieg chirurgiczny. Wystąpienie objawów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wraz z migotaniem przedsionków pogarsza rokowanie — zwiększa śmiertelność wczesną wewnątrzszpitalną oraz obserwowaną w okresie 6 miesięcy po wypisie.

Heparyna drobnocząsteczkowa przez minimum 5 dni

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi, najpierw leczy się fazę ostrą ŻChZZ, podając przez minimum 5 dni heparynę drobnocząsteczkową, heparynę niefrakcjonowaną bądź fondaparynuks, z następowym leczeniem doustnym antykoagulantem w razie osiągnięcia terapeutycznego poziomu INR. Może to być antagonista witaminy K, dabigatran czy apiksaban (w tej chwili jeszcze niedostępny w Polsce).

Leczenie chorego z ŻChZZ dabigatranem również wymaga wcześniejszego przynajmniej 5-dniowego podawania heparyny drobnocząsteczkowej. W razie współistnienia ŻChZZ i migotania przedsionków dostępne są wszystkie kombinacje leczenia przeciwzakrzepowego, z wyjątkiem leczenia fondaparynuksem, ponieważ w Polsce nie ma on rejestracji w migotaniu przedsionków.

Czas leczenia zależy od schorzeń współistniejących i etiologii. W przypadku współistnienia ŻChZZ z migotaniem przedsionków należy ocenić pacjenta w skali CHA2DS2-VASc. Jeśli w tej skali chory ma 0 punktów, to o czasie leczenia decyduje etiologia ŻChZZ. W przypadku migotania przedsionków oraz 1, 2 i więcej pkt w skali CHA2DS2-VASc — leczenie musi trwać przewlekle. Jeśli migotanie przedsionków u pacjenta ma charakter odwracalny, o całkowitym czasie trwania leczenia decyduje czas trwania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

ŻChZZ w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego - zmiana dawki lub preparatu

Jeśli w trakcie już prowadzonego leczenia przeciwzakrzepowego pojawi się epizod ŻChZZ — jest to problem kliniczny, którego rozwiązanie nie ma w tej chwili konsensusu ekspertów. Problem ten najczęściej dotyczy pacjentów z chorobą nowotworową, którzy już wyjściowo są leczeni heparyną drobnocząsteczkową. Opcją terapeutyczną jest wtedy zwiększenie dawki lub zmiana leku na fondaparynuks. Jeśli chory jest leczony innym preparatem niż heparyna drobnocząsteczkowa, to w momencie rozpoznania choroby nowotworowej należy zmienić leczenie właśnie na heparynę.

Największe wyzwanie dla lekarza stanowią osoby będące już w trakcie skutecznego leczenia przeciwkrzepliwego antagonistą witaminy K, z terapeutyczną wartością wskaźnika INR i ostrym epizodem ŻChZZ. Można wtedy zmienić leczenie na heparynę drobnocząsteczkową, a następnie kontynuować podawanie doustnego antykoagulantu — w przypadku wyższych wartości wskaźnika INR. Źródła amerykańskie sugerują też możliwość zmiany leczenia na fondaparynuks, który jest też wygodniejszy w stosowaniu, bo podawany raz dziennie. Inne opcje terapeutyczne to dołączenie leczenia kwasem acetylosalicylowym lub założenie filtru do żyły głównej dolnej.

Zdecydowanie łatwiejszy do rozwiązania jest problem nieterapeutycznego wskaźnika INR podczas leczenia antagonistą witaminy K. Należy wówczas zintensyfikować leczenie antykoagulantem oraz zapewnić lepszą kontrolę wskaźnika INR bądź też zmienić leczenie na doustny antykoagulant niebędący antagonistą witaminy K. W przypadku wystąpienia epizodu ŻChZZ podczas leczenia doustnym antykoagulantem niebędącym antagonistą witaminy K można tymczasowo zmienić leczenie na heparynę drobnocząsteczkową, a następnie zastosować antagonistę witaminy K.

Jeżeli prowadzimy chorego z przetrwałym migotaniem przedsionków, który przebył epizod ŻChZZ, można zaproponować mu leczenie antagonistą witaminy K albo dabigatranem. Jeżeli w trakcie hospitalizacji dojdzie do samoistnego powrotu rytmu zatokowego i podejrzewamy, że przyczyną migotania przedsionków było ostre przeciążenie prawej komory z powodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, wówczas należy rozważyć, czy nie jest to odwracalna przyczyna migotania przedsionków. Implikacje kliniczne znalezienia odwracalnej przyczyny migotania istnieją tylko w przypadku sprowokowanej ŻChZZ.

W przypadku gdy znamy przyczynę zdarzenia, leczenie przeciwkrzepliwe można zakończyć po 3 miesiącach. Jeżeli ŻChZZ nie została sprowokowana określonym czynnikiem, to leczenie przeciwkrzepliwe musi trwać minimum 3 miesiące, z tendencją do przedłużania i regularną oceną ryzyka nawrotu i powikłań krwotocznych. W razie decyzji o przedłużeniu leczenia, ponownej oceny należy dokonywać co 3 miesiące.

Trzeba wówczas wykonywać kontrolne badania echokardiograficzne w celu wykluczenia rozwoju nadciśnienia płucnego. Po decyzji o zakończeniu leczenia zalecane jest wykonanie powtórnego badania echokardiograficznego po 6., a nawet 12. miesiącach. Jeśli u chorego pojawi się podejrzenie nadciśnienia płucnego, konieczna jest dalsza diagnostyka. Zalecane jest wówczas wykonanie scyntygrafii perfuzyjnej płuc, cewnikowania serca oraz rozważenie leczenia zabiegowego, na przykład endarterektomii tętnic płucnych.

Dodatkowe badania: poziom D-dimerów i test uciskowy

Jeżeli w trakcie podejmowania decyzji o kontynuowaniu bądź zaprzestaniu terapii przeciwzakrzepowej pojawią się wątpliwości, istnieje kilka badań, które mogą pomóc w podjęciu właściwej decyzji. Jednym z nich jest sprawdzenie poziomu D-dimerów — podwyższony przemawia za wyższym ryzykiem powrotu ŻChZZ i skłania do kontynuacji terapii przeciwkrzepliwej. Podobne zadanie może pełnić test uciskowy. Stwierdzenie obecność przetrwałej skrzepliny powinno sugerować dalsze leczenie. Analogiczna sytuacja występuje podczas stwierdzenia cech nadciśnienia płucnego w badaniu echokardiograficznym serca.

W razie konieczności leczenia zabiegowego, na przykład wszczepienia kardiowertera-defibrylatora, nie należy, według obecnych wskazań, przerywać leczenia doustnymi antykoagulantami z tymczasową terapią heparyną drobnocząsteczkową. Można kontynuować dotychczasowe leczenie przeciwkrzepliwe, utrzymując INR na poziomie 2,5.

Podsumowując, czas podawania leków przeciwkrzepliwych w leczeniu ŻChZZ i migotaniu przedsionków jest bezterminowy. Jeśli migotanie ma odwracalną przyczynę, wówczas należy zidentyfikować pochodzenie zakrzepicy. Od niej zależy czas trwania dalszego leczenia. Kluczową rolę odgrywa monitorowanie stanu pacjentów po epizodzie ŻChZZ w celu wykluczenia rozwoju nadciśnienia płucnego w mechanizmie zatorowości płucnej.

Tekst powstał na podstawie wykładu dr Joanny Piniewskiej-Juraszek z Katedry i Kliniki Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych II Wydziału Lekarskiego WUM, wygłoszonego podczas Zakopiańskich Dni Kardiologicznych.