Nowe doustne antykoagulanty - podobna skuteczność leków, wygodniejsze stosowanie

Alternatywą dla AVK w prewencji powikłań zatorowych może być stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA), klopidogrelu lub obu tych leków łącznie. Jednak taka terapia jest znacznie mniej skuteczna niż AVK, przy zbliżonym ryzyku krwawień.
W ostatnich latach opublikowano wyniki licznych badań dotyczących nowych doustnych antykoagulantów, które potencjalnie mogą zastąpić AVK, ponieważ wykazują podobną do nich skuteczność, ograniczone interakcje, są łatwe w dawkowaniu i nie ma konieczności monitorowania parametrów krzepnięcia przy ich stosowaniu.

„Neurolodzy stykają się z antykoagulantami najczęściej w następujących sytuacjach klinicznych: 1) podczas podejmowania decyzji o kwalifikacji chorych z ostrym udarem mózgu do leczenia za pomocą rt-PA (informacja o tym, czy pacjent jest lub nie pod wpływem antykoagulantu jest kluczowa dla tej decyzji); 2) podczas planowania profilaktyki wtórnej u chorych na udar mózgu o etiologii sercowo-zatorowej; 3) podczas leczenia krwotoków śródczaszkowych powstałych jako powikłanie stosowania antykoagulantów” — mówi prof. dr hab. n. med. Agnieszka Słowik z Katedry Neurologii UJ CM.

Zdaniem neurologów, największą wartością nowych antykoagulantów jest to, że zmniejszają ryzyko krwotoków mózgowych o połowę w stosunku do warfaryny, przy porównywalnej do tego leku skuteczności.

Antykoagulanty a ryzyko różnych krwotoków mózgowych

W Polsce około 7000 ludzi rocznie doznaje krwotoku mózgowego. Dwie trzecie krwotoków mózgowych zlokalizowane jest w głębokich strukturach mózgu, 1/3 bardziej powierzchniowo. Te pierwsze są najczęściej spowodowane angiopatią nadciśnieniową, te drugie — angiopatią amyloidową, tzn. patologią naczyń mózgowych towarzyszącą procesowi starzenia.

Zanim angiopatia amyloidowa ujawni się w postaci dużego krwotoku płatowego, nierzadko może być stwierdzona w rezonansie magnetycznym głowy w postaci drobnych mikrokrwotoków. Często też osoby, u których takie zmiany występują, mają objawy neurologiczne w postaci zaburzeń poznawczych lub otępienia.

Tomografia komputerowa głowy już kilka minut po zachorowaniu na krwotok mózgowy pozwala na jego zobrazowanie bez żadnych wątpliwości i postawienie diagnozy. Niestety, w większości przypadków objętość krwotoku zwiększa się w czasie kolejnych dni choroby, powodując pogorszenie deficytu neurologicznego.

Krwotoki mózgowe spowodowane leczeniem antykoagulantami stanowią około 20 proc. krwotoków mózgowych. Zwykle mają cięższy przebieg i gorzej rokują.

W planowaniu przewlekłego leczenia antykoagulantami należy się zastanowić czy pacjent nie ma zwiększonego ryzyka krwotoku mózgowego w związku z podejrzeniem angiopatii amyloidowej. Aktualnie stosowana skala ryzyka krwotoków u chorych leczonych antykoagulantami (skala HAS-BLED) nie uwzględnia obecności angiopatii amyloidowej w postaci mikrokrwotoków, które są jej radiologicznym markerem stwierdzanym w rezonansie magnetycznym.

Antykoagulanty mogą spowodować jeszcze innych rodzaj krwotoków wewnątrzczaszkowych, a mianowicie krwiaki podtwardówkowe czy, rzadko, nadtwardówkowe. Objawy krwiaka podtwardówkowego bywają bardzo dyskretne, np. pacjent jest mniej sprawny intelektualnie, gorzej chodzi, jest senny. Jak informują autorzy badania RELY, tylko u połowy chorych z krwiakiem podtwardówkowym można było potwierdzić uraz głowy w wywiadzie.

W przypadku krwiaków nadtwardówkowych, które mają bardzo dramatyczne objawy i są konsekwencją przerwania tętnicy, objawy pojawiają się bardzo szybko, gwałtownie i z pewnością nie da się ich nie zauważyć.

Krwotok śródmózgowy spowodowany antagonistami witaminy K i krwotok mózgowy spowodowany nowymi antykoagulantami leczy się podobnie. W tym pierwszym przypadku należy podać dodatkowo witaminę K, jako antidotum, choć działanie tej witaminy przeciąga się znacząco w czasie. Czasem jedynym skutecznym sposobem zatrzymania krwawienia w obu przypadkach jest podanie koncentratu kompleksu protrombiny.

Kiedy włączyć antykoagulanty po udarze?

Decyzja o włączeniu antykoagulantów po udarze niedokrwiennym zależy od wielkości udaru — przy mniejszych udarach można lek wprowadzić po tygodniu, przy większych trzeba odczekać nawet dwa tygodnie.

Nie ma w literaturze danych na temat czasu ponownego włączenia nowych antykoagulantów po krwotoku wewnątrzczaszkowym. Przez analogię do podawania antagonistów witaminy K można rozważyć ponowne włączenie nowych antykoagulantów już po około dwóch tygodniach po zachorowaniu, jeśli ryzyko zatorowości jest wysokie, a ryzyko kolejnego krwotoku niskie. Moment, w którym po udarze mózgu należy zastosować prewencję, nie jest ściśle ustalony.

„Ważne jest, aby pamiętać, że wcześniejszy samoistny krwotok wewnątrzczaszkowy jest przeciwwskazaniem dla antykoagulacji” — doradza neurolog. Jeśli u osoby 80-letniej planowane jest zastosowanie antykoagulantów na stałe, to warto wcześniej wykonać rezonans magnetyczny, żeby wykluczyć obecność mikrokrwotoków.

Nowe doustne koagulanty - podsumowanie

Jak wynika z ostatnich doniesień, nowe leki przeciwkrzepliwe są co najmniej równie skuteczne jak warfaryna w zapobieganiu powikłaniom zatorowym w niezastawkowym AF. Wszystkie 3 leki: dabigatran, rywaroksaban i apiksaban istotnie zmniejszają liczbę krwawień śródczaszkowych. Stanowią więc ważną alternatywę dla AVK w prewencji powikłań zatorowych u chorych z niezastawkowym AF. Dodatkową zaletą jest także fakt, że ich stosowanie nie wymaga rutynowego oznaczania parametrów krzepnięcia oraz że dają mniejszą liczbę interakcji lekowych.

Tekst powstał na podstawie wykładu prof. dr hab. n. med. Agnieszki Słowik: „Antykoagualnty w prewencji udaru mózgu u chorych z AF — opinia neurologa”, wygłoszonego podczas Zakopiańskich Dni Kardiologicznych (9-12 kwietnia 2015).