Złożony obraz zaburzeń nastroju u pacjenta młodzieżowego

Zgodnie z jednymi z najnowszych danych punktowa częstość występowania nasilonych objawów depresyjnych wśród młodzieży w skali globalnej wzrosła z 24 proc. w latach 2001-2010 do 37 proc. w latach 2011-2020. Polskie dane wskazują, że objawy depresyjne obserwowane są w okresie młodzieńczym u od 27 do 54 proc. młodzieży oraz 94 proc. pacjentów młodzieżowych oddziałów psychiatrycznych. Badania potwierdzają, że co trzeci młody człowiek w Polsce podejrzewa u siebie zaburzenia depresyjne, u co czwartego pojawiają się myśli o samobójstwie, a jeden na 10 sygnalizuje, że rozważał podjęcie samobójstwa. Wreszcie 8 proc. deklaruje, że w przebiegu swojego życia podjęło próbę samobójczą.

– Z drugiej jednak strony punktowa częstość występowania dużego zaburzenia depresyjnego (MDD) i dystymii wynosi wśród nastolatków odpowiednio 8 i 4 proc. U około 1 proc. nastolatków depresja wpisana jest w dynamikę zmian nastroju w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Zaprezentowane statystyki potwierdzają więc pewien paradoks: choć występowanie dużej depresji sięga „zaledwie” 8 proc., to zgodnie z przywołanymi danymi istotna część populacji młodzieżowej doświadcza jakiegoś rodzaju zaburzeń nastroju - zwraca uwagę dr hab. n. med. Maciej Pilecki z Kliniki Psychiatrii i Psychoterapii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Wspomniana dysproporcja wydaje się potwierdzać to, co w praktyce jest jasne dla wielu psychiatrów dzieci i młodzieży: diagnoza i terapia zaburzeń nastroju u młodego pacjenta może nastręczać wielu trudności.

Czym jest depresja u młodzieży?

Omówienie zagadnień związanych z problemami z nastrojem u nastolatków wymaga uwzględnienia kliku czasami występujących oddzielnie a czasami nakładających się na siebie zjawisk psychopatologicznych i zjawisk rozwojowych

Jak zaznacza ekspert, kryteria diagnostycznie w psychiatrii nie są z reguły tworzone z myślą o dzieciach i młodzieży, stanowią raczej próbę opracowania diagnoz, które pozwolą na postawienie rozpoznanie niezależnie od wieku.

- Powoduje to pewne trudności w dostosowaniu obrazu klinicznego do kryteriów diagnostycznych, co sprawia, że klasyfikacje zaburzeń psychicznych nie są zbyt przydatne w przypadku dzieci poniżej 7, a tym bardziej 3 roku życia. Zmiana klasyfikacji z ICD-10 na ICD-11 nie rozwiąże tego problemu – wskazuje dr Maciej Pilecki. W ICD 11 wymienionych jest ponad 20 różnych możliwości kodowania zaburzeń afektywnych. Nie ułatwia to rozważań na temat powiązań depresji z dojrzewaniem. Problemem jest też dwoisty charakter tej i innych klasyfikacji. W niektórych przypadkach obraz kliniczny wiążą z czynnikiem etiologicznym (np. pora roku, ciąża, konieczność adaptacji). W innych, tam gdzie przyczyny nie są uchwytne kodyfikują w ramach jednego kryterium diagnostycznego syndromy bardzo od siebie się różniące nasileniem objawów.

W praktyce klinicznej w diagnozie różnicowej uwzględniać musimy w pierwszej kolejności potwierdzenie lub wykluczenie dużego epizodu depresyjnego lub zaburzeń dwubiegunowych wymagających intensywnej i dającej nadzieję na spowodowanie ustąpienia objawów farmakoterapii. Następnie ocenie podlega to na ile czynnikiem ryzyka objawów depresyjnych jest stresor dojrzewania. Depresyjność lub nazywana depresją przez pacjenta trudność w regulacji emocjonalnej może być też powiązaną z problematyką osobowościową.

– Coraz częściej też u nastolatków kierowanych do nas z powodu problemów z nastrojem, myśli i tendencji samobójczych obserwowany jest obraz kliniczny Spektrum zaburzeń autystycznych. Nie powinniśmy też zapominać o traumie. Jest ona zarówno czynnikiem ryzyka depresji jak i może być wyrazem dziejącej się nastolatkowi krzywdy. To co utrudnia nam wszystkie tego typu rozważania to sam koncept zaburzeń afektywnych jako kategorii diagnostycznej. Dane z badań wskazują na to, że do podobnego obrazu klinicznego wieść może wiele odrębnych ścieżek etiologicznych. Skutkować może to efektywnością różnych schematów leczniczych u pacjentów o zbliżonym obrazie klinicznym - mówi dr Pilecki.

Duża depresja

Obraz kliniczny dużego epizodu depresyjnego u nastolatków nie odbiega zasadniczo od tego obserwowanego u dorosłych. Sam jednak proces diagnostyczny jest bardziej skomplikowany. Zwłaszcza trudna jest tutaj diagnoza pierwszego epizodu depresyjnego. Jednokrotna obserwacja nastoletniego pacjenta w gabinecie często związana jest z błędną oceną w tym względzie. Zahamowany psychoruchowo pacjent, prezentujący wszystkie cechy dużego epizodu depresyjnego w chwilę po przyjęciu do oddziału psychiatrycznego zaczyna energicznie żartować i śmiać się z innymi pacjentami.

– Istotne informacje o pacjencie zmieniające nasze jego widzenie są nam przez niego przekazywane dopiero wtedy kiedy lepiej nas pozna i nam zaufa. Pewnych informacji może nie chcieć w ogóle nam przekazać – np. tych dotyczących używanych substancji psychoaktywnych. Mylące mogą być też informacje od rodziców emocjonalnie zaangażowanych w sprawy dziecka. Osoby nastoletnie coraz częściej przychodząc na wizytę opowiadają nam o swoich objawach jakby cytowały podręczniki psychiatrii. Może być to przejawem nie tylko analizowania siebie ale też poszukiwania najbardziej pasującej do wyobrażeń o sobie diagnozy. Stąd też czasami dopiero kilkukrotny kontakt z pacjentem lub obserwacja w ramach oddziału pozwala na ostateczne ustalenie co jej_jemu „jest” - mówi dr Pilecki.

Zaburzenie osobowości Borderline

Do niedawna diagnoza osobowości z pogranicza nie byłą używana przez psychiatrów dziecięco-młodzieżowych. Teraz stawiana jest coraz częściej. To nie wyraz zmiany ideologicznej ale dostosowanie się do realności klinicznej. Jak mówi dr Maciej Pilecki, istnieją badania potwierdzające, że nawet 78 proc. nastolatków zgłaszających się do szpitalnych oddziałów ratunkowych z powodu zachowań samobójczych może mieć rozpoznane cechy zaburzeń osobowości o typie borderline.

W powszechnym mniemaniu to depresja jest czynnikiem ryzyka samobójstwa a nastoletni pacjenci osobowościowi tylko dokonują „gestów samobójczych”. To mylny pogląd. Opublikowana ostatnio metaanaliza oparta o wyniki 33 wiarygodnych pod względem naukowym publikacji wskazuje, że w grupie nastolatków po próbach samobójczych odsetek rozpoznanych zaburzeń osobowości mieścił się w przedziale od 19,5 do 22,8 proc. W analizach pośmiertnych odsetek rozpoznań wahał się między 29,6 a 42,1 proc.

Wielu z tych pacjentów zgłasza się do nas z podejrzeniem depresji. Jako depresyjne są też w tej grupie mylnie określane objawy zaburzeń regulacji emocji – intensywne zmiany nastroju w ciągu dnia z następową próbą jego regulacji poprzez różne zachowania problemowe takie jak samouszkodzenia, próby samobójcze, impulsywne ryzykowne zachowania seksualne, nadużywanie substancji. Znaki ostrzegawcze, które mogą wskazywać na obecność zaburzeń osobowości z pogranicza w okresie dojrzewania to współtowarzyszące objawom depresyjnym i lękowym objawy zaburzeń eksternalizacyjnych: problemy z zachowaniem, częste wybuchy gniewu, częste problemy interpersonalne i niestabilne relacje. Mylony z depresją w tej grupie jest brak celów życiowych i bardzo niska samoocena.

Depresja w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych

Opisując problemy z nastrojem u nastolatków nie można pominąć depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych (CHAD). Bardzo rzadko jej obraz kliniczny jest jednak oczywisty i pozwala na łatwe postawienia diagnozy. Można pokusić się o tezę, że w Polsce w grupie nastolatków jest to z jednej strony najczęściej stawiane na wyrost rozpoznanie z kręgu zaburzeń afektywnych. Z drugiej strony wielu pacjentów u których z czasem w oczywisty sposób potwierdziło się to rozpoznanie miesiącami, a nawet latami leczonych było nieadekwatnie np. w związku z mylną diagnozą nawracającej depresji, zaburzeń zachowania i emocji czy osobowości z pogranicza.

– Trudność dotyczy tu zwłaszcza objawów manii. Czy nastolatka, która zmienia sposób wyglądu, zaczyna umawiać się na randki i walczyć z rodzicami o możliwość samostanowienia dokonuje kroku rozwojowego czy cierpi na epizod submaniakalny? Łatwiej jest nam zobaczyć zmianę nastroju u pacjenta wtedy kiedy jesteśmy z nim w dłuższym kontakcie terapeutycznym niż na np. w czasie pierwszej wizyty w oparciu o badanie i wywiad. Bardzo ważne byśmy byli gotowi w toku leczenia kwestionować w tym względzie nasze własne wcześniejsze koncepcje diagnostyczne i zmieniać leczenie – zauważa dr Pilecki.

Depresja u nastoletnich pacjentów ze spektrum zaburzeń autystycznych

Dane zarówno ze świata i z Polski wskazują na narastającą częstość rozpoznawania autyzmu w populacji rozwojowej. Jedną z najbardziej dynamicznie narastających grup pacjentów w praktyce psychiatrów wieku rozwojowego są nastoletnie dziewczynki z podejrzeniem zespołu Aspergera.

– Choć nazwa zespołu Aspergera już w klasyfikacji ICD 11 nie występuje, to dobrze opisuje ona grupę osób u których brak jest wyraźnego wskazującego na występowania Zaburzeń ze spektrum zaburzeń autystycznych (ASD) obrazu klinicznego z okresu dzieciństwa a ich problemy narastają lawinowo od okresu wczesnej adolescencji. Część z nich zresztą, w kolejnych badaniach psychologicznych ma potwierdzane lub wykluczane występowanie autyzmu. Klinicyści coraz częściej do opisu tej grupy używają określenia neuroatypowości. Jego użycie jest jednak wynikiem pewnej bezradności diagnostycznej niż dobrze skodyfikowaną jednostką kliniczną. Zaburzenia depresyjne w tej grupie mają nietypowy i trudny do leczenia charakter. Raportowanemu przez pacjentów skrajnie obniżonemu nastrojowi towarzyszy często brak obserwacji smutku w kontakcie klinicznym - mówi dr Pilecki.

Często pojawiają się też dodatkowe wyzwania kliniczne takie jak np. dysforia płciowa czy anoreksja.

– Pacjenci Ci przechodzą dojrzewanie z trudem, uświadamiając sobie swoje ograniczenia i trudności w budowaniu relacji w tym miłosnych czy seksualnych. Mają problem ze zrozumieniem, że inni nie są zobowiązani do spełniania ich pragnień i potrzeb. Poziom ryzyka samobójczego w tej grupie jest często wyższy niż wynikało by to z oceny nasilenia depresji. Często również grupę tą charakteryzuje paradoksalna reakcja na leki. Działanie nie jest widoczne nawet przy wysokich dawkach lub silne objawy uboczne pojawiają się we wczesnym okresie leczenia. Skuteczne bywają tu dość niestandardowe wybory farmakologiczne – przyznaje dr Pilecki.

Kryzys adolescencyjny

- Psychopatologia wkomponowane jest w przypadku nastolatków w jeden z najtrudniejszych etapów w naszym życiu, czyli dojrzewanie. Jest ono samo w sobie istotnym wyzwaniem adaptacyjnym. Prezentujący objawy depresyjne nastoletni pacjenci mogą wyrażać w ten sposób psychopatologiczne konsekwencje trudności adaptacyjnych będących wynikiem występowania łagodnych problemów osobowościowych, które w okresach, mniej wymagających nie skutkowały by widocznymi czy nasilonymi objawami klinicznymi. To grupa, która dawniej opisywana była określeniem „depresji młodzieńczej”.

– Bezproblemowe przechodzenie dojrzewania nie jest dowodem na prawidłową strukturę osobowości. Istotnym celem dojrzewania jest zdobycie wewnętrznej autonomii i wewnątrzsterowności. Dopiero te dwie cechy pozwalają na tworzenie intymnych i stabilnych relacji z innymi w dorosłości. Egzystencjalny smutek, bunt przeciwko autorytetom, czasami rozpacz wynikająca z konieczności pogodzenia się z utratą korzystania z ustawicznego emocjonalnego wsparcia rodziców może przyjmować kliniczny obraz epizodu depresyjnego. Jest to jednak wtedy krok rozwojowy skutkujący niejako kończeniem budowania swojej dojrzałej struktury psychicznej - zaznacza dr Pilecki.

Złożony zespół stresu pourazowego, trauma i dysocjacja

Klasyfikacja ICD 11 wprowadza diagnozę, która powoduje, że rozważania o depresji nastolatków zyskują jeszcze jeden ważny wymiar.

Diagnozując nastolatka z objawami poważnych i utrwalonych problemów z regulacją afektu, utrwalonymi przekonaniami o sobie jako o kimś nieistotnym lub bezwartościowym, któremu towarzyszy poczucie wstydu i winy oraz utrzymujące się trudności w utrzymywaniu relacji oraz bliskości możemy podejrzewać epizod depresyjny. Zwłaszcza jeśli na objawy popatrzymy punktowo, nie uwzględniając ich obecności we wcześniejszych okresach rozwojowych.

– Taki obraz kliniczny odpowiadać może diagnozie złożonego zespołu stresu pourazowego (CPTSD). Diagnozę CPTSD zaproponowała w 1992 roku Judith Lewis-Herman w oparciu o swoją pracę z dziećmi i ofiarami przemocy. Została ona uwzględniona w nowej klasyfikacji ICD-11. CPTSD wskazuje na znaczenie doświadczenia przemocy w życiu dziecka i jego psychopatologicznych konsekwencji będących nie czynnikiem ryzyka innych zaburzeń takich jak depresja czy osobowość z pogranicza ale izolowanym czynnikiem etiologicznym - mówi dr Pilecki.

Zgodnie ze statystykami wśród naszych pacjentów będzie więcej osób spełniających kryteria CPTSD niż BPD czy PTSD. Diagnozy te mogą się też na siebie nakładać.

– Sposób wpływania przewlekłej traumy w okresie dzieciństwa na rozwój zaburzeń psychicznych pozostaje kwestią niezwykle skomplikowaną, a jej doświadczenie może otwierać wiele ścieżek psychopatologicznych. Psychiatrzy od czasów Freuda starają się rozstrzygnąć na ile istotne dla rozwoju zaburzeń nastroju dzieciństwie lub okresie dojrzewania jest doświadczenie traumy – mówi dr Pilecki.

Dysponujemy badaniami potwierdzającymi, że osoby narażone na stresujące doświadczenia w dzieciństwie były 2,5 razy bardziej narażone na spełnienie kryteriów diagnostycznych depresji w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania niż osoby, które nie miały tego rodzaju doświadczenia. Rodzaj stresora będzie miał znaczenie w kontekście ryzyka rozwoju depresji.

Najistotniejszymi czynnikami ryzyka będą wykorzystywanie seksualne, znęcanie się fizyczne, śmierć członka rodziny, przemoc domowa i znęcanie się emocjonalne. Jesteśmy przyzwyczajeni do myślenia o depresji jako konsekwencji zaburzeń poziomu neuromediatorów w mózgu. Przynajmniej niektóre z przypadków depresji będą lepiej jednak tłumaczone mechanizmem zaburzenia reakcji organizmu na stres w wyniki działania przewlekłego stresu w dzieciństwie – mówi dr Maciej Pilecki.

Trauma jest jednak też istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju zaburzeń osobowości typu Borderline. Większość osób, u których rozpoznawane jest BPD zgłaszają doświadczenie traumy.

Kiedy zatem trauma wiedzie do depresji, kiedy do osobowości border-line a kiedy do CPTSD?

– Dla klinicystów ważne jest to, że zaburzenia te mogą się na siebie nakładać. Warto tu dodać jeszcze jeden ważny aspekt związany z konsekwencjami doświadczania traumy w okresie rozwojowym – to objawy dysocjacyjne. Około 80 proc. pacjentów z BPD zgłasza przemijające objawy dysocjacyjne, takie jak derealizacja, depresonalizacja, drętwienie i analgezja. Jeśli u pacjenta pojawiają się gwałtowne zmiany nastroju, może to nasuwać podejrzenie zaburzeń regulacji afektu, zmiany fazy w chorobie afektywnej. Warto jednak pomyśleć również o mechanizmie dysocjacji. Rozpoznanie Złożonych zaburzeń dysocjacyjnych jest przez nas podejrzewane u nastolatków coraz częściej – podkreśla dr Pilecki.

Pomocna bywa tu analiza innych aspektów osobowości i relacji interpersonalnych pacjenta w różnych okresach stanów afektywnych. To zresztą jedna z najtrudniejszych do postawienia diagnoz w psychiatrii bez względu na wiek pacjenta.

Wszystkie powyższe wątki składają się na złożony obraz młodocianego pacjenta z zaburzeniami nastroju, z jakim w praktyce musi zmagać się psychiatra.

Diagnozując młodego człowieka z objawami sugerującymi epizod depresyjny warto zobaczyć go w kontekście jego historii, zadań rozwojowych i ważnych pytań egzystencjalnych. Zawsze też trzeba spytać czy pacjentowi nie dzieje się krzywda i czy nie działa się ona w przeszłości – podsumowuje dr Maciej Pilecki.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas konferencji szkoleniowo-naukowej „Farmakoterapia, psychoterapia i rehabilitacja zaburzeń afektywnych”, która odbyła się w dniach 26-18 października w Krakowie.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Finansowanie psychiatrii dziecięcej wzrosło do ponad miliarda złotych. Pięta achillesowa to placówki II poziomu