Z leczenia biologicznego korzysta tylko co 10. chory na ciężką astmę oskrzelową. Jak to zmienić?

Panie profesorze, jakie czynniki mają wpływ na rozwój astmy ciężkiej i jaka jest skala jej występowania w Polsce?

Jedną z postaci przewlekłej astmy oskrzelowej jest astma ciężka, którą definiujemy na podstawie potrzeby stosowania dużych dawek leków kontrolujących chorobę — glikokortykoidów wziewnych i, najczęściej, długo działających beta2-mimetyków. Na ciężką postać tej choroby cierpią zatem pacjenci, którzy pomimo przyjmowania wymienionych leków, w dalszym ciągu mają objawy astmy (dzienne i nocne), wykazują zapotrzebowanie na dodatkowe leki ratunkowe, a przy zaostrzeniach — stosowanie steroidów systemowych. Ponadto osoby te, z powodu objawów, odbywają nieplanowane wizyty lekarskie, nierzadko zgłaszają się na SOR-y.

Ciężka astma oskrzelowa to choroba obciążająca pacjenta, jego rodzinę i system opieki zdrowotnej. Szacuje się, że objawy astmy oskrzelowej ma 3,5 mln Polaków. W większości przypadków to lekka i umiarkowana postać astmy, którą potrafimy skutecznie leczyć za pomocą niskich dawek leków wziewnych. Astma ciężka dotyczy ok. 4-5 proc. populacji tych chorych. Szacuje się, że w Polsce jest ok. 32-38 tys. pacjentów z ciężką postacią astmy oskrzelowej.

Jak przebiega ścieżka diagnostyki astmy w Polsce? Ile średnio mija czasu od pojawienia się objawów u pacjenta do ustalenia rozpoznania?

Rozpoznanie astmy ciężkiej nie jest łatwe. Opieramy się tu na obrazie klinicznym pacjenta, czyli współistnieniu takich objawów, jak: duszność, świsty, kaszel, ucisk w klatce piersiowej, pogorszenie tolerancji wysiłku. Objawy astmy oskrzelowej nie są charakterystyczne dla tej jednostki chorobowej, na dodatek są one zmienne w czasie. Obserwujemy u pacjentów okresy, w których dochodzi do zaostrzeń na skutek infekcji wirusowej, zanieczyszczenia powietrza, kontaktu z alergenem, ale także okresy dobrostanu, gdy pacjent nie odczuwa żadnych objawów choroby, a w badaniach dodatkowych nie widzimy odchyleń. Prowadząc diagnostykę astmy, patrzymy nie tylko na objawy kliniczne, ale także wykonujemy badania dodatkowe wydolności układu oddechowego. Jeśli uda się w nich potwierdzić typowe objawy astmy oskrzelowej, czyli odwracalną obturację oskrzeli, to daje nam pewność, że mamy do czynienia właśnie z tą jednostką chorobową.

Ponadto mamy cały szereg badań dodatkowych, które pozwalają zdiagnozować astmę oskrzelową, badania w kierunku alergii, badania chorób współistniejących. Korzystamy z nich głównie w celu przeprowadzenia diagnostyki różnicowej. Biorąc pod uwagę cały obraz tego procesu, widać, że rozpoznanie astmy oskrzelowej nie jest proste. Badania przeprowadzone w ostatnich latach sugerują, że w niektórych przypadkach mija nawet 7 lat od wystąpienia pierwszych objawów choroby do postawienia ostatecznego rozpoznania i wdrożenia leczenia. Dlatego tak duży nacisk kładziemy na propagowanie wiedzy dotyczącej objawów -tej choroby.

O ile najczęściej my, lekarze, nie mamy problemów z rozpoznaniem astmy tzw. alergicznej, o wczesnym początku, która najczęściej występuje u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych, gdy współistnieje z innymi chorobami alergicznymi (nieżytem nosa, zapaleniem spojówek), o tyle inne postacie astmy, występujące u starszych dorosłych, trudniej rozpoznać.

Czy chorzy na astmę ciężką mają w Polsce dostęp do nowoczesnych terapii stosowanych na świecie?

Chorujący na astmę ciężką wymagają podawania wysokich dawek leków kontrolujących objawy choroby — steroidów wziewnych i długo działających beta2-mimetyków. Według standardów GINA (The Global Initiative for Asthma) , mają tutaj także zastosowanie długo działające leki antycholinergiczne. Wszystkie grupy tych leków są dostępne w Polsce i refundowane dla pacjenta. Jeśli chodzi o leczenie najcięższych postaci astmy oskrzelowej, to jest ono realizowane w ramach programu terapeutycznego, który jest dostępny w Polsce od ponad 10 lat. Program lekowy opisuje kryteria włączenia do leczenia biologicznego pacjentów z najcięższą postacią astmy oskrzelowej.

Przez lata program ewoluował, dzięki współpracy konsultanta krajowego i Ministerstwa Zdrowia udało się dołączać do terapii kolejne grupy leków biologicznych. W Polsce mamy dostępne niemal wszystkie leki, które stosuje się w ciężkiej astmie na świecie. Obecnie czekamy na włączenie do programu lekowego najnowocześniejszego leku, który pojawił się w standardach międzynarodowych GINA w 2022 r. Warto zwrócić uwagę, że kryteria włączenia do programu B.44 są nieco węższe, niż prezentowane w charakterystyce produktu leczniczego. Stąd cały czas staramy się apelować do ministra zdrowia, aby były one sukcesywnie aktualizowane.

W ilu ośrodkach w Polsce jest leczona astma ciężka i ilu pacjentów korzysta z terapii biologicznej?

Mamy w Polsce ponad 60 ośrodków, które podpisały umowę na leczenie astmy ciężkiej w ramach programu lekowego. W kraju funkcjonują ośrodki referencyjne, w których jest leczonych więcej chorych oraz ośrodki w mniejszych miejscowościach, gdzie leczy się do kilkunastu pacjentów. Wydaje się, że są one obecnie dość równomiernie rozłożone., W każdym województwie pacjent ma dostęp do leczenia w swojej okolicy.

Ku naszemu zdziwieniu, obecnie w programie lekowym B.44 jest leczonych zaledwie 3 tys. chorych, co stanowi tylko 10 proc. populacji, która — jak wynika z naszych badań — spełnia kryteria włączenia do programu terapeutycznego. Biorąc pod uwagę fakt, że program istnieje już od 10 lat, widoczna różnica wydaje się niezwykle istotna. Wynika ona z wielu ograniczeń związanych z funkcjonowaniem programu lekowego.

Przez lata udawało nam się modyfikować wiele zapisów tego programu, dotyczących nowych leków, poszerzenia niektórych kryteriów kwalifikacji do leczenia. Największy problem stanowią aspekty logistyczne, administracyjne i finansowe. Nie ulega wątpliwości, że aspekty finansowe ustalane 10 lat temu, gdy program powstawał, nie odpowiadają dzisiejszym standardom związanym z opieką nad pacjentem. Nie wpisują się one w zasadę współpracy między ośrodkiem POZ a specjalistą i ośrodkiem referencyjnym. Myślę, że głównie z tych powodów wynikają kłopoty i ograniczenia.

Czy dostępność do leczenia biologicznego może być zależna od tego, w jakim systemie podawany jest lek — np. w warunkach szpitalnych, w ramach AOS czy w domu?

To bardzo ważny aspekt. Jak w wielu innych chorobach przewlekłych, lekarzom zależy na tym, aby stosując tak nowoczesne terapie, osiągnąć jak najlepszą kontrolę choroby, by pacjent nie musiał często pojawiać się w ośrodku na kolejne podanie leku i wizyty kontrolne. Wiemy, że dostępne dziś terapie biologiczne są niezwykle bezpieczne i skuteczne. U chorych stosujących leczenie widzimy znaczący spadek liczby zaostrzeń, nieplanowanych wizyt lekarskich, ograniczenie zapotrzebowania na leki steroidowe, poprawę jakości życia — wynikające z kontroli choroby.

Jesteśmy świadomi tego, że skuteczne leczenie moglibyśmy kontynuować w ramach tzw. wydania leku domowego. Wówczas pacjent mógłby podawać sobie lek samodzielnie, a w ośrodku pojawiał się tylko na wizyty kontrolne. To jest właśnie przykład niedostosowania zapisów programu lekowego do obecnych realiów. Pacjenci, u których obserwujemy dobre wyniki leczenia, powinni móc przyjmować lek w domu. To pozwoli zdjąć obciążenie z pacjenta związane z logistyką przyjazdu do ośrodka oraz zdjąć obciążenie finansowe i kadrowe z ośrodka, w którym lek jest podawany.

Jakie kroki podejmuje PTA, by zmienić system leczenia astmy ciężkiej w Polsce, dostosowując go do wytycznych GINA?

Kilka lat temu Polskie Towarzystwo Alergologiczne powołało Koalicję na Rzecz Leczenia Astmy. Jej przewodniczącym jest prof. dr hab. n. med. Marek Kulus. Koalicja uruchomiła bardzo aktywną platformę współpracy pomiędzy specjalistami, ośrodkami referencyjnymi, ośrodkami akademickimi, organizacjami pacjentów. W tym miejscu staramy się opracować rozwiązania, proponować konkretne schematy dla poprawy sytuacji pacjenta z ciężką astmą oskrzelową. Dobrym przykładem naszych działań są raporty, które opisują sytuację dotyczącą opieki nad pacjentami z astmą w Polsce. Ujmują spojrzenie pacjenta na jego problemy, obrazują ścieżkę dostępu do terapii biologicznej.

Obecnie mamy dwa najnowsze raporty, w których prezentujemy spojrzenie lekarza specjalisty na funkcjonowanie systemu i istniejące w nim bariery. Przygotowaliśmy także raport, będący analizą farmakoekonomiczną, punktującą problemy finansowe, których rozwiązanie wpłynie na lepszą dostępność pacjenta do leczenia zgodnego ze standardami.

Od ok. 6 lat w programie lekowym jest dostępny mepolizumab. Jaką korzyść z tego leczenia odnoszą pacjenci i jakie efekty terapii obserwujecie w swojej praktyce klinicznej?

Mepolizumab należy do grupy leków ukierunkowanych na patomechanizmy zapalenia eozynofilowego, a ciężka astma eozynofilowa jest najczęstszą postacią choroby u dorosłych pacjentów. Po zastosowaniu tego leku obserwujemy spektakularną poprawę w zakresie kontroli choroby, jakości życia naszych pacjentów, spadku liczby zaostrzeń i potrzeby stosowania steroidów systemowych, przy bardzo wysokim profilu bezpieczeństwa terapii. Co ciekawe, ze względu na te same mechanizmy choroby, obserwujemy też doskonałą poprawę, jeśli chodzi o typową współchorobowość astmy ciężkiej eozynofilowej, czyli przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa. Najnowsze badania wskazują na skuteczność mepolizumabu w innych chorobach, takich jak zespół hipereozynofilowy i eozynofilowe zapalenie naczyń z ziarniniakowatością.

Dla chorych na astmę ciężką leczenie biologiczne jest często jedyną szansą na poprawę jakości życia. Jakie korzyści odnoszą pacjenci z tej terapii?

Leczenie biologiczne zmniejsza w sposób bezpośredni liczbę objawów choroby. Pacjenci, którzy przed rozpoczęciem leczenia skarżą się na kaszel, sprawiający, że żyją oni pod dyktando choroby, po zastosowaniu leku zauważają, że intensywność kaszlu się zmniejsza, aż wreszcie ustępuje. Podobnie jest w przypadku innych objawów. To niezwykle istotne dla chorego. Brak objawów choroby jest dla pacjentów najbardziej pożądany, bo bezpośrednio przekłada się na jakość życia.

My, klinicyści, skuteczność leczenia mierzymy natomiast liczbą zaostrzeń choroby, które są czynnikiem zagrażającym życiu pacjenta. Możemy je porównać do zawału mięśnia sercowego w przypadku chorób kardiologicznych. Doświadczenie takiego zdarzenia jest wyniszczające dla pacjenta, a dzięki leczeniu biologicznemu możemy zmniejszyć częstość zaostrzeń. U części chorych, którymi się opiekuję, zaostrzenia zostały wyeliminowane i nie nawracają przez cały okres leczenia biologicznego. Jego skuteczność w zakresie zmniejszania liczby zaostrzeń sięga niemal 90 proc. Co więcej, chorzy na astmę ciężką stosują doustne leki steroidowe, a terapia biologiczna pozwala u 50 proc. z nich całkowicie zrezygnować z przyjmowania tych leków. To niewyobrażalny przełom w terapii astmy ciężkiej.

Co na temat skuteczności i bezpieczeństwa terapii biologicznej mówią badania kliniczne i obserwacyjne RWE?

Badania kliniczne są tworzone w taki sposób, aby umożliwić sprawdzenie, czy osiągnięty został punkt końcowy danej próby. Twardym punktem końcowym badania jest bardzo często zgon z powodu choroby, ale także liczba zaostrzeń, hospitalizacji. W przypadku zastosowania terapii biologicznej liczba zaostrzeń zmniejsza się o 80-90 proc., większość pacjentów już ich nie doświadcza. Podobnie jest w przypadku liczby zgonów — stosowanie leczenia biologicznego znacząco redukuje ryzyko wystąpienia zgonu. Leczenie biologiczne umożliwia także ograniczenie liczby przyjmowanych steroidów.

Konstruując badanie kliniczne, staramy się przede wszystkim odpowiedzieć na pytanie: jak zastosowanie leczenia zmieni jakość życia pacjenta, jak zmodyfikuje przebieg choroby? Na podstawie badań i naszych doświadczeń możemy powiedzieć, że leczenie biologiczne bardzo istotnie modyfikuje przebieg choroby. Patrząc na pacjentów, u których stosujemy to leczenie, jesteśmy zdumieni. Chorzy na astmę ciężką, którzy przychodzą do mojego gabinetu, pytają: „panie doktorze, czy ja dalej muszę brać leki wziewne?”. Przy czym, jeszcze kilka miesięcy temu ten pacjent 10 razy dziennie używał inhalatora, brał doustne steroidy, a teraz pyta, czy może odstawić leki, bo czuje się tak dobrze! To jest dla nas szokująca, ale jakże pozytywna zmiana.

Czy chorzy na astmę ciężką mają jakieś trudności w dostępie do terapii biologicznej?

Terapia jest dostępna dla wszystkich chorych, którzy spełniają kryteria kwalifikacji do programu lekowego. Terapię biologiczną możemy od razu zaproponować pacjentom, którzy: stosują wysokie dawki steroidów wziewnych wraz z lekami rozszerzającymi oskrzela, mają niekontrolowaną chorobę, pomimo leczenia na 5. stopniu terapii astmy, doświadczają zaostrzeń i aby z nich wyjść, sięgają po doustne steroidy. Na czym polegają problemy z dostępem i włączaniem chorych do programu lekowego? Niektórzy pacjenci przyzwyczaili się do tego, że muszą być ciężko chorzy. Są zrezygnowani, zniechęceni, mówią, że skoro leczą się już 10 lat, to nowoczesna medycyna nie ma dla nich nic więcej do zaproponowania. A to nieprawda.

My, lekarze, powinniśmy ich zachęcić do podjęcia takiego leczenia, jednak aby to zrobić, musimy coś o nim wiedzieć. Tak, więc drugi problem stanowi niewystarczająca wiedza i zaangażowanie lekarzy. Lekarze specjaliści, w tym lekarze rodzinni, powinni proponować chorym coś więcej niż tylko doustne steroidy. Niestety, cały czas chorzy na astmę ciężką, gdy mają kolejne zaostrzenie, otrzymują tani lek — doustny steroid. Kiedy spojrzymy na to z szerszej perspektywy, to okaże się, że jest on drogim lekiem pod względem kosztów zdrowotnych, jakie ponosi pacjent.

Może jest on tani w złotówkach, ale jeśli chodzi o szkody, jakie powoduje w organizmie, to za jego przyjmowanie trzeba płacić bardzo wysoką cenę. Przyczynia się on do zwiększonego ryzyka występowania cukrzycy, osteoporozy, chorób układu krążenia, zaburza pracę przysadki, dalej — kory nadnerczy, a zatem zaburza układ wydzielania wewnętrznego.

Za stosowanie tych leków pacjent płaci w ratach i jest to spłata odraczana, bo powoduje występowanie kolejnych schorzeń u osoby już chorej na astmę ciężką. Mimo upływu lat, wychodzą na jaw ogromne zaniedbania edukacyjne, które skutkują tym, że pacjenci, ale także lekarze, nie wiedzą, czym jest leczenie biologiczne? Ten brak wiedzy powoduje, że w programie lekowym leczymy dziś tylko 3 tys. chorych zamiast 38 tys., którzy mają do takiej terapii wskazania.

Może samodzielne podawanie leków biologicznych w warunkach domowych ułatwiłoby dostęp do terapii chorym z ciężką astmą?

Myślę, że tak. Naturalną potrzebą każdego pacjenta jest przyjmowanie leku w sposób najbardziej dla niego wygodny. Na tym właśnie polega leczenie domowe. W tym trybie chory, którego zakwalifikowaliśmy do leczenia biologicznego, dostaje pierwsze dawki leku w szpitalu, w ambulatorium czy w poradni alergologicznej. Następnie, po szkoleniu, jeśli pacjent wykaże, że jest w stanie prawidłowo wykonywać takie podania, zadanie to zostanie mu powierzone do realizacji w domu.

Oczywiście, nie każdy będzie kandydatem do takiej opieki domowej, bo część z nas boi się samodzielnego podawania zastrzyków. Chorym, którzy są do tego przekonani i na to gotowi, przekazujemy część podań leku. Realizują je w domu, a część podajemy w poradni, w czasie wizyt kontrolnych. Pacjenci bardzo cenią sobie takie rozwiązanie, bo zdecydowanie rzadziej zgłaszają się na wizyty u lekarza, których celem było dotychczas jedynie zrealizowanie procedury medycznej, jaką jest podanie leku.

Jak wygląda jakość życia chorych na astmę ciężką w Polsce? Z jakimi problemami muszą sobie radzić na co dzień? Czy choroba wyklucza ich z życia społecznego i zawodowego? Czy doświadczają stygmatyzacji?

Ta choroba ogranicza życie pacjentów. Astma ciężka to choroba, w której pacjenci budzą się z dusznością i idą spać z dusznością. To problem, który dotyka ich przez 365 dni w roku. Często muszą zrezygnować z pracy, szczególnie gdy wymaga ona wysiłku fizycznego. Podobnie dzieje się w sytuacji, gdy chorzy są narażeni na kontakt z zanieczyszczonym powietrzem albo ich praca może przyczyniać się do zaostrzeń astmy. Wówczas pacjenci najczęściej rezygnują z takiej aktywności zawodowej. Następnie przechodzą na rentę, wycofują się z życia zawodowego, a często także społecznego.

Wyobraźmy sobie sytuację, w której pacjent idzie do teatru lub na przyjęcie rodzinne i nagle zaczyna kasłać. Nikt z otoczenia nie myśli o tym, że ten człowiek ma astmę, a raczej, że jest chory na COVID-19 lub gruźlicę. Takie doświadczenia powodują, że chory czuje się niekomfortowo i unika takich sytuacji. Choroba bardzo poważnie zaburza życie społeczne i zawodowe tych ludzi.

Mimo że program lekowy obowiązuje w naszym kraju 10 lat, dziś leczymy zaledwie 10 proc. pacjentów z astmą ciężką. Reszta, stanowiąca aż 90 proc., cierpi, jest stygmatyzowana i wykluczona. A jeszcze raz przypomnę, że dysponujemy skutecznymi lekami, które mogą zredukować objawy choroby nawet w 90 proc.

Jaką rolę w procesie leczenia i kontroli astmy odgrywa sam pacjent? Jak może podnosić jakość swojego życia?

Też jestem pacjentem i też choruję na astmę. Moje doświadczenia mówią mi, że prawie wszystko zależy od pacjenta. Jeżeli pacjent jest proaktywny, poszerza swoją wiedzę nt. choroby, przestrzega zaleceń, jest otwarty na propozycje lekarza, wymaga od niego napisania planu leczenia, sprawdzenia poprawności stosowania aerozoloterapii, a jak ma astmę ciężką, sam pyta: „Panie doktorze, może byśmy zastosowali terapię biologiczną?” — to jest to pacjent, który walczy o realizację swoich praw. Jeśli mamy w Polsce dostępny program i pacjentów, którzy kwalifikują się do niego, to decyzja o podaniu leku powinna być automatyczna.

Moim marzeniem jest, aby każdy pacjent, który żyje pod dyktando choroby i może umrzeć z powodu astmy ciężkiej, mógł otrzymać leczenie biologiczne. Patrząc na wyniki badań, możemy powiedzieć, że jest ono swoistym antidotum na astmę ciężką. Chorzy, którzy otrzymują leczenie biologiczne, reagują na nie wspaniale. Nawet jeśli nie odpowiedzą na jeden lek, to otrzymują drugi, a jak i ten nie okaże się skuteczny, dostają kolejny. Już za chwilę ma być dostępna kolejna terapia biologiczna -tezepelumab, dedykowana chorym, którzy nie odnieśli korzyści po zastosowaniu czterech dotychczas dostępnych leków. Stanowi ona piąte przeciwciało, które jest w stanie pomóc kolejnym 10/20 proc. chorych na astmę ciężką.

Jakie narzędzia, rozwiązania należałoby wprowadzić, by poprawić jakość życia tych pacjentów?

Poprawa jakości życia pacjentów z astmą ciężką wiąże się z tym, że każdy chory z takim rozpoznaniem powinien otrzymywać leczenie biologiczne. W okresie obowiązywania programu stworzone zostały narzędzia systemowe, które wymagają pilnego wdrożenia. Inicjatywą Polskiego Towarzystwa Alergologicznego jest projekt „E-recepta 2.0 — astma”, dzięki któremu lekarze ordynujący leki na astmę będą mogli łatwiej zauważyć pacjenta z ciężką jej postacią.

Lekarz będzie dostawał informacje zwrotne po przeprowadzonej przez system analizie. „Jeśli wypisujesz dużą liczbę leków ratunkowych, uwalniających twojego pacjenta od duszności, to oznacza, że nie została u niego osiągnięta kontrola choroby”. Kolejna informacja od systemu: „może w związku z tym twój pacjent ma ciężką postać astmy”. Następna sytuacja, w której system podejmie interwencję, będzie wtedy, gdy lekarz wypisuje pacjentowi z astmą doustne steroidy, bo rodzi to przypuszczenie, że może on cierpieć na ciężką postać astmy.

System będzie podpowiadał lekarzowi, na którego pacjenta powinien zwrócić szczególną uwagę. Wreszcie, jeśli leki będą właściwie stosowane, a pacjent nadal nie osiągnie kontroli choroby, to system zasugeruje, że jest to chory, którego należy skierować do poradni leczenia astmy ciężkiej. Systemowy sposób realizacji projektu „E-recepta 2.0 - astma” ma wymuszać na lekarzu większe zainteresowanie pacjentem.

Drugim ważnym filarem zmian jest poprawa wyceny świadczeń związanych z terapią biologiczną oraz reorganizacja poradni leczenia astmy ciężkiej i powołanie koordynatora terapii biologicznej w tym schorzeniu. Taka osoba mogłaby pomóc nam, lekarzom, lepiej zarządzać procedurami związanymi z leczeniem.