Wyśrubowane warunki przejścia na subkontrakt

Przejście na kontrakty oznacza dla dyrektora możliwość podwyższenia wynagrodzenia lekarzy dzięki zmniejszeniu obciążeń pozapłacowych, a zarazem ułatwia pracę placówki, bo pozbawia lekarzy prawa do strajku. Dodatkowym atutem byłaby możliwość zapewnienia dyżurów medycznych niezależnie od ograniczeń, jakie zostaną wprowadzone w przyszłym roku w przypadku pracowników etatowych. Jednak to, co korzystne dla szpitali, może okazać się w sumie mało atrakcyjne dla lekarzy.

Jaka to umowa?

Lekarze, którzy otrzymają propozycję przejścia na kontrakt, muszą być świadomi, że przyjęcie takiego rozwiązania może wiązać się nie tylko z utratą całej ochrony, jaką na etacie dawały im przepisy prawa pracy, ale i z dodatkowymi trudnościami. Zasadniczą kwestią, od jakiej należy rozpocząć rozmowy o kontrakcie, jest upewnienie się, o jaki rodzaj kontraktu chodzi. Mianem kontraktów określa się bowiem wszelkie umowy cywilnoprawne: zarówno te, które stanowią podstawę zatrudnienia w ramach tzw. działalności wykonywanej osobiście, jak i te, które są podstawą współpracy pomiędzy podmiotami gospodarczymi. Tylko te pierwsze nie wymagają zarejestrowania działalności.
Kontrakty w ramach działalności wykonywanej osobiście (popularne umowy zlecenia) sprowadzają się do zmiany organizacji pracy, polegającej na zniesieniu podporządkowania pracowniczego i wyłączeniu ograniczeń wynikających z kodeksu pracy. Rozliczane są przez zakłady, więc nie nakładają na lekarzy dodatkowych obowiązków związanych z samodzielnym odprowadzaniem zaliczek na podatek dochodowy i składek ZUS.

Obowiązki związane z subkontraktem

Kontrakty zawierane w ramach działalności gospodarczej przerzucają obowiązki związane z prowadzeniem i rozliczaniem tej działalności na wykonawców. Do takich kontraktów zaliczają się subkontrakty, czyli umowy o udzielanie zamówień na świadczenia zdrowotne. Subkontrakty, które stanowią podstawową formę kontraktowania świadczeń zdrowotnych przez SP ZOZ-y, zawierane są na podstawie przepisów ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Przepisy te nie zezwalają na zawieranie ich z lekarzami, którzy nie wykonują prywatnej praktyki lekarskiej. Stąd wynika konieczność zarejestrowania praktyki dla uzyskania subkontraktu. To z kolei wymaga uprzedniego zarejestrowania działalności gospodarczej, z czym wiąże się nie tylko złożenie zgłoszenia w urzędzie gminy, ale i wystąpienie do urzędu statystycznego o nadanie numeru REGON, założenie konta firmowego, wybór formy opodatkowania, zgłoszenie jej w urzędzie skarbowym oraz zarejestrowanie się w ZUS-ie.
Uwaga! Osoby rozpoczynające działalność gospodarczą po raz pierwszy mogą przez dwa lata korzystać z ulgowych stawek ubezpieczeniowych, poza ubezpieczeniem zdrowotnym.
Lekarze, którzy otwierają prywatną praktykę w celu przejścia na subkontrakt, muszą ponadto liczyć się z koniecznością dysponowania odpowiednimi pomieszczeniami na gabinet. Konieczność ta nie dotyczy jedynie tych subkontraktów, których przedmiotem jest udzielanie świadczeń wyłącznie w miejscu wezwania. Pole manewru w zakresie pozyskiwania pomieszczeń na gabinety lekarskie zostało poważnie ograniczone przez zakaz prowadzenia działalności konkurencyjnej na terenie szpitali (czytelników, którzy nie zgadzają się z poglądem, iż zakaz konkurencji obejmuje subkontrakty, odsyłam do argumentacji, którą przedstawiłem w artykule "Do końca 2006 r. trzeba dostosować działalność SP ZOZ-u do zakazu konkurencji", Puls Medycyny z 6 września 2006 r., s. 36). Zakaz uniemożliwia udostępnianie lekarzom pomieszczeń przez szpital udzielający im zamówienia. Obejmuje również praktyki wykonywane wyłącznie w miejscu wezwania, o ile miejscem wezwania jest szpital, ponieważ dotyczy prowadzenia działalności na terenie szpitala, a nie tylko udostępniania pomieszczeń. Według mnie, zakaz jest nie do obejścia. Aby umożliwić lekarzowi wykonywanie subkontraktu na swoim terenie, szpital musiałby zrezygnować z zakresu świadczeń nim objętych. Nie może jednak tego uczynić, ponieważ rezygnując z danego zakresu świadczeń, nie mógłby udzielić zamówienia na ich wykonanie. Skoro zakaz działalności konkurencyjnej skutkuje wyprowadzeniem subkontraktów poza teren udzielających ich SP ZOZ-ów, to wynika z tego, że subkontrakty mogą dotyczyć tylko zadań wykonywanych przez lekarzy samodzielnie i kompleksowo. Omawiany zakaz nie obejmuje świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej i stomatologii.

Podpisywanie umowy, czyli konkurs ofert

Dopełnienie obowiązków związanych z zarejestrowaniem praktyki prywatnej, w tym uzyskanie odpowiednich pomieszczeń na gabinet, wcale nie musi gwarantować, że subkontrakt zostanie udzielony. W tym celu trzeba jeszcze wygrać konkurs ofert, który szpital ma obowiązek ogłosić. Do konkursu mogą przystąpić inni lekarze. Jeżeli ich oferty okażą się korzystniejsze, to oni otrzymają zamówienie. Formuła konkursu ofert sprawia, iż wcześniejsze uzgodnienia ze szpitalem, dotyczące wysokości podwyżki wynagrodzenia po przejściu na subkontrakt, mają charakter prowizoryczny i mogą okazać się bezprzedmiotowe. Wystarczy, że do konkursu zgłosi się oferent proponujący wykonanie subkontraktu za niższym wynagrodzeniem.
Formuła konkursu utrudnia ponadto przeprowadzenie swobodnych negocjacji, dotyczących zabezpieczenia okresu urlopowego lub możliwości zawieszenia wykonywania świadczeń na czas choroby. Dlatego dla lekarzy praktykujących indywidualnie szczególnie istotne jest zapewnienie sobie w subkontrakcie możliwości wykonywania zamówionych świadczeń przez zastępcę.
Z subkontraktem wiąże się także obowiązek ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej. Z wykupieniem polisy można wstrzymać się do czasu podpisania subkontraktu, ponieważ nie trzeba dołączać jej do oferty. Zgodnie z obowiązującymi przepisami, minimalna suma gwarancyjna tego ubezpieczenia dla lekarzy wynosi obecnie równowartość 46 500 euro.

To warto wiedzieć
Reorganizacja zatrudnienia, której celem ma być zmniejszenie kosztów pracy i uelastycznienie warunków udzielania świadczeń zdrowotnych, będzie wymagała odstąpienia od podstawowej formy zatrudniania lekarzy, jaką jest zatrudnienie na podstawie umów o pracę. Problem w tym, że tylko zatrudnienie w tej formie może odbywać się w sposób swobodny, ponieważ dobór pracowników nie wymaga zachowania żadnej specjalnej procedury. Inaczej jest w przypadku umów cywilnoprawnych. Tu swoboda szpitali jest limitowana i dobór kontrahentów powinien odbywać się z zachowaniem procedury przewidzianej przez ustawę o zakładach opieki zdrowotnej.
Chodzi o tryb udzielenia zamówienia na świadczenia zdrowotne (subkontrakt), który wymaga przeprowadzenia postępowania konkursowego w celu wyłonienia najkorzystniejszej oferty. Zamówienia w tym trybie nie mogą być udzielane lekarzom, którzy nie prowadzą prywatnej praktyki lekarskiej. Dla zatrudnienia takich lekarzy na podstawie umowy cywilnoprawnej (kontraktu) konieczne jest zastosowanie procedur prawa zamówień publicznych. Wyjątek stanowią zamówienia o wartości nie przekraczającej 14 000 euro (ten próg obowiązuje od 11 czerwca br.; poprzednio wynosił 6000 euro). Jeżeli weźmiemy pod uwagę szczegółowe zasady ustalania łącznej wartości zamówień na usługi powtarzające się, to z reguły próg ten okazuje się na tyle niski, iż uniemożliwia ZOZ-om publicznym korzystanie z zatrudnienia kontraktowego bez zachowania odpowiedniego trybu.
W przypadku usług zdrowotnych może to być uproszczony tryb zamówień z wolnej ręki, pozwalający na udzielenie zamówienia po negocjacjach tylko z jednym wykonawcą.

Podstawa prawna:
1) art. 1 ust. 5 i art. 35-35a ustawy o zakładach opieki zdrowotnej,
2) art. 49a i 50 ust. 4 pkt 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty,
3) rozporządzenie ministra zdrowia i opieki społecznej z dnia 13 lipca 1998 r. w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne (Dz.U. nr 93, poz. 592),
4) rozporządzenie ministra finansów z dnia 23 grudnia 2004 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenia zdrowotne (Dz.U. nr 283, poz. 2825).