Udane implantacje stentgraftów fenestrowanych

Metoda naczyniowego zaopatrywania tętniaków aorty brzusznej stentami wewnątrznaczyniowymi znana jest od lat 90. zeszłego wieku. Stentgrafty fenestrowane są modyfikacją dotychczas stosowanych protez. Jak dotąd tylko nieliczne ośrodki na świecie korzystały z tego rodzaju protez - w sumie przeprowadzono około 400 takich operacji. "Ta metoda daje szansę leczenia nowej grupy pacjentów w przypadkach, gdy szyja tętniaka jest krótka (mniej niż 10 mm) lub ma kształt stożkowaty, co uniemożliwia zastosowanie dotychczasowych technologii oraz u pacjentów z tętniakami obejmującymi tętnice nerkowe" - wyjaśnia doc. Piotr Szopiński z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej AM w Warszawie.
Zaopatrzenie tętniaka sposobem wewnątrznaczyniowym polega na wyłączeniu go z krążenia przez uszczelnienie jego górnej części, czyli szyi (odległość pomiędzy tętnicami nerkowymi a początkiem worka tętniaka). Proteza musi idealnie przylegać do ściany aorty, żeby nie doszło do tzw. przecieków, czyli przedostawania się krwi do worka tętniaka pomiędzy ścianą aorty a wszczepionym stentgraftem. Po prawidłowo przeprowadzonej operacji krew płynie przez światło protezy, omijając zmieniony chorobowo odcinek aorty, co zapobiega jego dalszemu poszerzaniu się i pęknięciu (ryc. 1).

Stentgraft na miarę

Szacuje się, że spośród wszystkich pacjentów z tętniakami aorty brzusznej tak trudne do leczenia tętniaki ma ok. 10 proc. chorych. Dotychczas lekarze nie mogli pomóc takim pacjentom. "Dzięki nowoczesnym badaniom obrazowym, między innymi spiralnej tomografii komputerowej, możliwa jest bardzo dokładna ocena poszczególnych elementów tętniaka. Kształt i średnica jego szyi, obecność skrzeplin, rozmiary worka tętniaka oraz dostęp do aorty przez tętnice biodrowe pozwalają na niezwykle precyzyjne zaprojektowanie stentgraftu, który w takich przypadkach przygotowywany jest na indywidualne zamówienie dla każdego pacjenta" - mówi dr Jarosław Iwanowski z Zakładu Radiologii Szpitala Bródnowskiego w Warszawie.
"Obecnie takie protezy wykonuje jako jedyna na świecie firma Cook. Proces produkcji jest bardzo złożony, dlatego oczekiwanie na realizację zamówienia trwa od kilku tygodni nawet do kilku miesięcy. Cena takiej protezy jest niestety prawie dwukrotnie wyższa niż "klasycznego" stentgraftu i wynosi ok. 70 tys. zł, co stanowi poważne ograniczenie w szerszym wprowadzeniu tej metody - dodaje doc. P. Szopiński. - W naszej klinice w ciągu ostatnich dwóch lat przeprowadzono trzy zakończone powodzeniem takie operacje. Pierwszego chorego zoperowano w 2004 roku, a na stentgraft fenestrowany czekaliśmy aż 5 miesięcy. W tym roku do podobnych operacji zakwalifikowaliśmy dwóch kolejnych chorych. Wszyscy zoperowani chorzy czują się dobrze i pozostają pod ścisłą obserwacją".

Lepsze uszczelnienie

Wszystko zaczyna się poza stołem operacyjnym. Analiza badań oraz zaprojektowanie stentgraftu dla konkretnego pacjenta wymagają dużego doświadczenia. Innowacja w konstrukcji stentgraftu polega na wykonaniu w górnej części protezy otworów na tętnice nerkowe, tzw. fenestrów, oraz wycięć zwanych skalopami, przeznaczonych dla tętnicy krezkowej górnej i/lub pnia trzewnego. Dolna część protezy nie różni się od klasycznego stentgraftu. "Operacja z ich użyciem wymaga dużej precyzji, ponieważ łączy się z koniecznością bardzo dokładnego umiejscowienia górnej części protezy wewnątrz aorty. Wycięte w protezie otwory muszą być idealnie dopasowane, tak aby proteza nie przykryła ujść tętnic nerkowych i innych odchodzących od aorty tętnic. Po umieszczeniu górnej części stentgraftu i jego częściowym rozprężeniu, wprowadzane są do tętnic nerkowych stenty, które są podporą dla tej części protezy. Taka konstrukcja stentgraftu pozwala na lepsze uszczelnienie zbyt krótkiej lub stożkowej szyi tętniaka i zapewnia prawidłowy napływ krwi do odchodzących od aorty tętnic (ryc. 2)" - wyjaśnia specjalista.
Projektując wycięcia w protezie, w celu orientacji, gdzie mają znaleźć się poszczególne otwory, lekarze posługują się schematem przypominającym tarczę zegara. "Wiemy na przykład, że prawa nerka wypada na godzinie 10.00, a lewa na 3.30. Wycięcie na tętnicę krezkową górną przewidziano na 12.30. Każdy fenestr oznaczony jest markerami widocznymi pod skopią. Inne znaczniki umieszczone są na przedniej i tylnej powierzchni stentgraftu. Dzięki temu możliwa jest nawigacja wprowadzanego do aorty stentgraftu i precyzyjne jego ułożenie w miejscu tętniaka. Po zakończeniu implantacji górnej części protezy, implantuje się kolejne części stentgraftu. Obie części po rozprężeniu wyłączają tętniaka z krążenia (ryc. 3)" - tłumaczy doc. P. Szopiński.
Poza stentgraftami, podczas operacji wykorzystywane są wspomniane wcześniej stenty nerkowe oraz w niektórych przypadkach spirale embolizujące, którymi zamykane są współistniejące niekiedy tętniaki tętnic biodrowych wewnętrznych. Nie wolno dopuścić do zamknięcia stentgraftem żadnej z tętnic nerkowych, tętnicy krezkowej górnej lub pnia trzewnego. Takie powikłanie może stanowić duże zagrożenie dla operowanego pacjenta, doprowadzając do zawału nerki lub martwicy jelit. Aby tego uniknąć, trzeba mieć absolutną pewność co do prawidłowego umieszczenia poszczególnych elementów protezy przed jej całkowitym wszczepieniem w ścianę aorty. Dlatego niezwykle ważne jest, aby takie zabiegi były przeprowadzane z użyciem sprzętu, na którym możliwe jest uzyskiwanie wysokiej jakości obrazów. "Zabieg implantacji stentgraftu fenestrowanego jest bardzo trudny technicznie i powinien być wykonywany jedynie przez doświadczony zespół specjalistów. Idealną sytuacją jest współpraca chirurga i radiologa, których umiejętności mogą się uzupełniać. W naszej klinice taka współpraca była możliwa od wielu lat dzięki przychylności jej kierowników prof. Wojciecha Noszczyka, a obecnie prof. Wiesława Strygi. Od wielu lat przeprowadzam zabiegi wewnątrznaczyniowe wspólnie z dr. Jarosławem Iwanowskim, z którym w 2002 roku rozpoczęliśmy implantacje stentgraftów do tętniaków aorty brzusznej, a nasze doświadczenie zaowocowało przeprowadzeniem pierwszych w Polsce udanych implantacji stentgraftów fenestrowanych" - dodaje doc. P. Szopiński.
Wewnątrznaczyniowe leczenie tętniaków aorty brzusznej z użyciem klasycznych stentgraftów stosuje się także w innych ośrodkach w Polsce. Pierwsze takie operacje przeprowadził pod koniec lat 90. w Lublinie zespół kierowany przez prof. Małgorzatę Szczerbo-Trojanowską.