Terapia guzów neuroendokrynnych

W kwietniu br. w Krakowie odbył się międzynarodowy zjazd naukowy pod hasłem ?Rozpoznawanie i leczenie hormonalnie czynnych guzów przewodu pokarmowego (GEP/NET)?, zorganizowany przez Europejskie Towarzystwo Guzów Neuroendokrynnych, przy współudziale Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego. Wzięło w nim udział blisko 500 specjalistów z całego świata. Dyskutowano o standardach diagnostyki i leczenia, wymieniano doświadczenia z codziennej praktyki. ?To rzadkie schorzenie. Tylko międzynarodowym wysiłkiem możemy wypracowywać nowe metody terapeutyczne? - podkreśla prof. dr hab. n. med. Stefan Zgliczyński, prezes Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, członek komitetu organizacyjnego i współprzewodniczący krakowskiej konferencji Europejskiego Towarzystwa Guzów Neuroendokrynnych, kierownik Kliniki Endokrynologii CMKP w Warszawie.

Wykrywane najczęściej przypadkowo

Guzy NET są heterogenną grupą nowotworów wywodzących się z gruczołów wydzielania wewnętrznego, grup komórek endokrynnych zlokalizowanych wewnątrz tkanek gruczołowych oraz komórek endokrynnych rozproszonych pośród komórek egzokrynnych przewodu pokarmowego i układu oddechowego.
?Praktycznie guzy te można znaleźć w całym organizmie. Mogą być hormonalnie czynne i nieczynne. Są one w większości złośliwe, jednak stopień ich złośliwości jest bardzo zróżnicowany. Guzy typu GEP stanowią 70 procent wszystkich guzów NET oraz 2 procent wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego. Występują z podobną częstością u obu płci, a szczyt zapadalności przypada na szóstą dekadę życia? - tłumaczy prof. dr hab. n. med. Beata Kos-Kudła, kierownik Kliniki Endokrynologii oraz Katedry Endokrynologii i Patofizjologii ląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu.
Wśród guzów GEP najczęstszy jest rakowiak (około 40 proc. przypadków), następnie insulinoma (20 proc.), gastrinoma (10 proc.).
Guzy GEP rosną latami. Przerzuty, głównie do wątroby i węzłów chłonnych, pojawiają się najczęściej przed wystąpieniem objawów klinicznych, gdy rozmiary guza przekraczają 2 cm. Stwierdza się je zwykle przypadkowo, podczas badań wykonywanych z innych przyczyn. Jednak w związku z postępem w diagnostyce, wykrywa się je coraz częściej.

Standardy diagnostyki

?Guzy GEP nie dają charakterystycznych objawów. Mogą to być jakieś niespecyficzne bóle brzucha, kurcze brzucha, rzadziej biegunki. Mówimy o zespole jelita drażliwego i często nie jest to właściwe rozpoznawanie. Prawidłowa diagnoza stawiana jest zwykle wtedy, gdy pojawiają się już przerzuty do wątroby i mogą wystąpić charakterystyczne objawy związane z nadmierną sekrecją. Ale pacjent z dobrze zdiagnozowaną chorobą ma przy odpowiednim leczeniu szanse przeżycia jeszcze wielu lat? - mówi prof. Beata Kos-Kudła.
Standardem diagnostyki guzów NET są badania biochemiczne, wykorzystujące specyficzne i niespecyficzne markery, odzwierciedlające produkcję ich specyficznych peptydów, amin biogennych i hormonów.
?Najważniejszym markerem jest chromogranina A, czyli białko wydzielane przez wszystkie guzy neuroendokrynne, oraz markery specyficzne dla danego guza? - wyjaśnia prof. B. Kos-Kudła.
Na przykład w diagnostyce zespołu rakowiaka najbardziej użytecznym badaniem jest wydalanie kwasu 5-hydroksyindolooctowego (5-HIAA) w moczu, oznaczenie serotoniny, w gastrinomie - gastryna, w insulinomie - insulina.
?Natomiast w diagnostyce obrazowej guzów GEP podstawowe znaczenie ma tzw. OctreoScan, czyli scyntygrafia receptora dla somatostatyny. To jest badanie pierwszego rzutu, co oczywiście nie znaczy, że my od tego zaczynamy. Najczęściej wykonuje się najpierw tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, ultrasonografię endoskopową. W wykrywaniu małych guzów GEP wartościowym narzędziem może być pozytonowa tomografia emisyjna? - wylicza prof. B. Kos-Kudła.
Standardem jest też oczywiście diagnostyka histopatologiczna. Badania obejmują także metody histochemiczne i immunohistochemiczne.

Standardy leczenia

W leczeniu tego typu guzów obowiązują w Polsce międzynarodowe standardy. Klasyczny schemat obejmuje leczenie chirurgiczne i farmakoterapię. I tu dopiero pojawia się problem.
U części chorych najskuteczniejszą metodą przedłużenia życia i zachowania jego komfortu jest podawanie już w pierwszym rzucie analogów somatostatyny. I tak też się postępuje, tyle tylko, że w Polsce nie jest to refundowane. Koszt miesięcznej terapii to ponad 4 tys. zł. Problem dotyczy ok. 100-150 osób rocznie.
?Leki znoszą objawy, pozwalają normalnie żyć i pracować. Terapia trwa do czasu, kiedy jest skuteczna. Jej koszt nie jest wysoki w porównaniu do innych form farmakoterapii przy ich jednoczesnej nieskuteczności? - podkreśla dr Jarosław Ćwikła, kierownik Pracowni Medycyny Nuklearnej Zakładu Diagnostyki Radiologicznej CSK MSWiA w Warszawie.
Warto podkreślić, że przed wprowadzeniem do europejskich standardów analogów somatostatyny wskaźnik pięcioletniego przeżycia od wykrycia guza wynosił 18 proc., a dzięki stosowaniu analogów wzrósł do 67 proc.
Niektórym pacjentom należy też podawać interferon alfa. Również drogi. Na klasyczną chemioterapię większość guzów NET reaguje słabo.
Standardem u części chorych - terapią z wyboru w określonych przypadkach - powinno być także leczenie radioizotopowe. W naszym kraju przeszkodą w realizacji tego standardu jest również brak pieniędzy.
?Leczenie radioizotopowe jest w niektórych przypadkach bardzo skuteczne, a nie jest obciążone takimi działaniami ubocznymi jak chemioterapia. Ale standardy NFZ takiego leczenia nie uwzględniają? - wyjaśnia dr J. Ćwikła, podkreślając, iż ma szczęście pracować w ośrodku, który docenia znaczenie tego leczenia i znajduje na nie finanse.