Strategia redukcji szkód nikotynizmu może pomóc także chorym psychicznie

Palenie papierosów stanowi jedną z kluczowych przyczyn chorobowości i śmiertelności na całym świecie. Powoduje schorzenia, które dotykają wszystkich narządów i układów w ciele człowieka. Z powodu chorób spowodowanych paleniem tytoniu życie traci rocznie ponad 8 mln ludzi na całym świecie.

25 proc. społeczeństwa polskiego 
to palacze

– W Polsce palenie tytoniu jest główną przyczyną wczesnej umieralności wśród mężczyzn i drugą w kolejności przyczyną umieralności wśród kobiet. Jak poważnym problemem zdrowotnym jest u nas uzależnienie od palenia papierosów - wskazuje psychiatra prof. dr hab. n. med. Marcin Wojnar, dyrektor medyczny Mazowieckiego Szpitala MindHealth im. prof. Antoniego Kępińskiego w Warszawie:

– Palenie tytoniu jest w naszym kraju bardzo popularne. Przewyższamy odsetkiem aktualnych palaczy średnie Unii Europejskiej. Ponad 1/4 Polaków przyznaje się do aktualnego palenia papierosów, z czego 3/4 robi to codziennie. To daje nam 20 proc. Polaków, którzy wydają się być uzależnieni od nikotyny, gdyż ci, którzy palą codziennie, sięgają po papierosy z tego właśnie powodu i z tego też powodu ponoszą konsekwencje zdrowotne - dodaje.

W kleszczach nałogu

Nikotyna jest najsilniej uzależniającą substancją psychoaktywną.

– Różne badania pokazują, że pod względem ryzyka powodowania uzależnienia przewyższa ona takie narkotyki, jak heroina czy kokaina. Świadczą o tym także dane kliniczne. Większość palaczy, których znamy, przyznaje, że chciałaby rzucić palenie papierosów, ale tę próbę podejmuje tylko 1/3. Z nich zaledwie 2-3 proc. osiąga sukces. Nikotyna jest motorem, mechanizmem i przyczyną tej niemożności wyjścia z nałogu - stwierdza prof. Wojnar.

Jak przekonuje, mechanizm jej działania jest bardzo prosty, stąd łatwo zrozumieć, dlaczego nikotyna jest tą najbardziej uzależniającą substancją.

– Receptory nikotynowe alfa 4-beta 2 pobudzają neurony dopaminergiczne do wyrzutu dopaminy. Jej rzut jest nagrodą, która otrzymuje układ nerwowy palacza i co gorsza ją zapamiętuje. W związku z tym uzależnienie nie tylko rozwija się, ale także utrwala. Ponadto obecność receptorów nikotynowych na innych neuronach (glutaminergicznych czy interneuronach GABA-ergicznych) także sprzyja wyrzutom dopaminy i zwiększa rangę wspomnianej neurofizjologicznej nagrody, jaką daje człowiekowi nikotyna - wyjaśnia psychiatra.

Palący pacjenci oddziałów psychiatrycznych

– To uzależnienie jest faktycznie niezwykle silne, co prezentują swoim zachowaniem nasi pacjenci - mówi dyrektor medyczny prywatnego szpitala psychiatrycznego MindHealth.

— Wszyscy medycy, którzy pracowali na oddziale psychiatrycznym, potwierdzą, że przeważająca część ich pacjentów pali i to praktycznie w większości kategorii diagnostycznych. Po papierosy sięgają nie tylko osoby uzależnione od alkoholu czy narkotyków, ale także chorujące na schizofrenię, chorobę dwubiegunową, depresję, zaburzenia lękowe - wymienia prof. Wojnar.

Jak zauważa, we wszystkich zaburzeniach notowane są wyższe odsetki palaczy niż te, które spotyka się w populacji ogólnej.

– Dodatkowo ważną informacją jest nie tylko to, że nasi pacjenci bardzo dużo palą, ale także to, że ta proporcja palaczy nie obniża się, podczas gdy w populacji ogólnej odsetek palących zmniejsza się - zaznacza profesor.

Chorzy na schizofrenię 
rozładowują złe emocje

Specjalista zwraca uwagę, że palenie tytoniu często poprzedza pierwszy epizod schizofrenii.

– Młodzi palacze mają większe ryzyko wystąpienia późniejszej schizofrenii niż młodzi niepalący. Z badań nad szkodliwością nikotyny wynika, że prenatalna ekspozycja na nią wpływa na neurony w brzusznej części nakrywki, co powoduje zmiany neurorozwojowe - tłumaczy prof. Wojnar.

Mówi, że u chorych na schizofrenię palenie papierosów może mieć związek z tzw. teorią samoleczenia.

– Przypuszczalnie nikotyna ma wpływ na funkcje poznawcze, zmniejsza nasilenie zespołu pozapiramidowego. Ponadto palenie obniża poziom osoczowy niektórych leków przeciwpsychotycznych metabolizowanych przez CYP1A2. Stąd chorzy odczuwają mniej działań niepożądanych terapii, ale zmniejsza się u nich także stężenie i zakres działania leków. Uważa się, że rzucenie nałogu palenia papierosów nie powinno być prowadzone w ostrej fazie choroby psychicznej, gdy pacjent jest hospitalizowany - przekazuje psychiatra.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Papierosy pali codziennie prawie 29 proc. dorosłych Polaków

– Wydaje się - kontynuuje profesor - że gdybyśmy zabronili chorym palić na oddziałach psychiatrycznych, to automatycznie wzrósłby na nich poziom agresji, poziom niepokoju. Część tych złych emocji, które odczuwają chorzy, może być rozładowywana poprzez wspólne chodzenie do palarni na papierosa. Teoria ta oczywiście nie jest potwierdzona naukowo. Warto także zauważyć, że nie ma żadnych uzasadnionych wskazań, aby w trakcie ostrej fazy choroby psychicznej rezygnować z leczenia pacjenta z nałogu palenia papierosów - wskazuje prof. Wojnar.

Lęk, depresja wzmagają 
chęć na papierosa

Zależności związane z lękiem, depresją i paleniem papierosów są obustronne.

– Zaburzenia lękowe i depresja zwiększają ryzyko palenia papierosów, a przewlekłe palenie nasila istniejące zaburzenia lękowe i zaburzenia nastroju. W przypadku zaburzeń dwubiegunowych ok. 80 proc. chorych pali papierosy nałogowo. Pacjent palący z zaburzeniami dwubiegunowymi zwykle zapada na chorobę w młodszym wieku, ma gorszy, bardziej inwalidyzujący przebieg choroby, epizody zaburzeń są u niego dłuższe, remisje trwają krócej, występuje większe ryzyko podjęcia prób samobójczych, nasilają się procesy neurodegeneracyjne. Przewidywany czas przeżycia takiej osoby jest wyraźnie skrócony - charakteryzuje pacjenta profesor.

Wyjaśnia, że związki inicjacji palenia papierosów z chorobami psychicznymi mają prawdopodobnie także podłoże genetyczne.

– Istnieją badania, które pokazują jednoznacznie, że predyspozycja do inicjacji palenia papierosów pokrywa się z predyspozycją do rozwoju niektórych zaburzeń psychicznych. U takich osób występują te same warianty takich samych genów, które sprzyjają zarówno chorobie, jak i rozwojowi uzależnienia. Ponadto osoby, które wcześniej zaczynają palić papierosy, częściej i wcześniej zapadają na schizofrenię niż osoby, które zaczynają palić później - zaznacza psychiatra.

Potrzeba szczególnej 
oferty antynikotynowej

Prof. Marcin Wojnar podkreśla, że osoby cierpiące na chorobę psychiczną mają dużo większy problem z rzuceniem nałogu palenia papierosów niż osoby psychicznie zdrowe.

– W związku z tym Polskie Towarzystwo Psychiatryczne wyłoniło grupę ekspertów, która pochyliła się nad kwestią leczenia uzależnienia od nikotyny wśród osób z zaburzeniami psychicznymi. Sięgając do podstawowych standardów, które dotyczą także osób chorych psychicznie, niewątpliwie każdy palący powinien dostać od lekarza ofertę całkowitego zaprzestania palenia. Wiemy już, że osoby chore psychicznie znacznie rzadziej skorzystają z takiego zaproszenia. Wobec tego wybierając farmakoterapię czy psychoterapię, czy też ich skojarzone stosowanie, powinniśmy z jednej strony, określić siłę uzależnienia biologicznego u danego pacjenta, a z drugiej, określić motywację do zmiany w zakresie palenia papierosów - wyjaśnia profesor.

Palenie tytoniu: wachlarz opcji terapeutycznych

W leczeniu farmakologicznym dysponujemy kilkoma opcjami terapeutycznymi.

– Na pierwszy plan wysuwa się nikotynowa terapia zastępcza, która może być oferowana pacjentom pod różnymi postaciami (plastry, spraye donosowe, gumy z nikotyną, pastylki, tabletki do ssania, tabletki podjęzykowe, inhalatory doustne i płucne, e-papierosy). Warto pamiętać, że nie jest to terapia neutralna i także ma swoje działania niepożądane. W niektórych grupach pacjentów, szczególnie z chorobami układu krążenia, może być przeciwwskazana - przestrzega prof. Wojnar.

Jakie są inne opcje farmakologiczne?

– Dysponujemy dwoma lekami zarejestrowanymi do terapii uzależnienia od nikotyny - warenikliną i bupropionem oraz środkiem, który jest lekiem OTC - cytyzyną, także pewną formą substytucji nikotyny. Wybierając formę i dawkę nikotynowej terapii zastępczej, kierujemy się przede wszystkim określeniem siły uzależnienia. Oceniamy, jak dużo papierosów dziennie wypala dany pacjent, co jest wskaźnikiem ciężkości uzależnienia, oraz jak szybko po obudzeniu sięga po pierwszego papierosa. Są to dwa bardzo proste czynniki kliniczne, które pomagają dopasować dawkę i formę nikotynowej terapii zastępczej dla pacjenta - mówi specjalista.

Kiedy farmakoterapia zawodzi

Według prof. Wojnara, skuteczność nikotynowej terapii zastępczej oceniana jest na niską, niezależnie od stosowanych leków i rodzaju prowadzonej psychoterapii.

– Półroczne abstynencje utrzymuje 1/4 pacjentów leczonych z wykorzystaniem farmakoterapii. Roczne obserwacje natomiast pokazują, że abstynencję nadal utrzymuje 3-8 proc. osób uzależnionych od palenia papierosów. Stąd też pojawiła się potrzeba stworzenia skutecznej alternatywy dla tych, którzy nie chcą lub którym nie udało się zaprzestać palenia - konstatuje ekspert.

Tą alternatywą jest tzw. strategia redukcji szkód, zaczerpnięta z leczenia innych uzależnień.

– Redukcja szkód była najwcześniej wprowadzona wobec osób uzależnionych od twardych narkotyków. Stosowano ją wówczas, gdy żadne inne metody nie przynosiły oczekiwanego efektu i wprowadzano, aby zminimalizować następstwa zdrowotne używania narkotyków - dopowiada psychiatra.

Papierosów light pali się więcej

Również dla osób uzależnionych od palenia tytoniu pojawiła się taka alternatywa w postaci redukcji szkód.

– Część tych osób w ogóle nie chce rzucić palenia i nie wyobraża sobie, aby mogły pozbyć się tej formy aktywności, część natomiast nie jest w stanie tego zrobić, biorąc pod uwagę tak niską skuteczność dostępnych innych form terapii. W związku z tym podejście związane z redukcją szkód zostało już wprowadzone w walce z uzależnieniem od nałogu nikotyny w latach 50. ubiegłego wieku - przypomina profesor.

Początkowo realizowano je wprowadzając filtry do papierosów, następnie tzw. papierosy o mniejszej szkodliwości, niskiej zawartości tytoniu.

– Niestety, efektem wprowadzania tych zmian było jeszcze intensywniejsze palenie. Nałogowcom chodziło o dostarczenie sobie nikotyny, stąd musieli palić więcej i intensywniej. W związku z tym nie ma żadnych badań naukowych, które przemawiałyby za skutecznością tego rodzaju podejścia - stwierdza specjalista.

Epoka produktów bezdymnych

Dużo bardziej nowoczesne podejście do redukcji szkód zostało wprowadzone w obecnym wieku.

– Najpierw przez Akademię Nauk Stanów Zjednoczonych, a następnie, w kolejnych latach, dochodzono do przekonania, że nie ma żadnych form palenia tytoniu, które realnie obniżyłyby ryzyko szkód zdrowotnych związanych z nałogiem. W związku z tym w roku 2009, początkowo w Stanach Zjednoczonych, zarejestrowano wyroby tytoniowe o zmodyfikowanym ryzyku, które pod postacią bezdymnych produktów mogą być używane przez palaczy i nieść za sobą znacznie mniejsze zagrożenie następstwami zdrowotnymi - poinformował prof. Wojnar.

– W 2020 r. jako pierwsza z tych nowych metod został zarejestrowany przez FDA system podgrzewania tytoniu jako alternatywa dla osób palących, które nie są w stanie skorzystać z dotychczas dostępnych terapii. W tej chwili dysponujemy trzema głównymi formami produktów bezdymnych. Pierwsze z nich to e-papierosy, które budzą bardzo wiele kontrowersji z uwagi na liquidy dodawane do podgrzewania. Mają one bowiem wysoką zawartość różnych substancji chemicznych, co w dodatku nie jest odpowiednio kontrolowane i nie wiadomo, na ile mogą być toksyczne - wskazuje specjalista.

Inną grupę stanowią produkty tytoniowe - doustny snus, bardzo popularny w Skandynawii, niedostępny w Polsce oraz systemy podgrzewania tytoniu.

– Podgrzewanie tytoniu różni się od spalania tytoniu w tradycyjnych papierosach i tym powoduje, że udaje się obniżyć zawartość substancji toksycznych o 90 proc. oraz substancji rakotwórczych aż o 95 proc., co potwierdzają badania naukowe - informuje profesor.

Rekomendacje PTP: 
leczenie zintegrowane

W Polsce w 2019 r. Polskie Towarzystwo Chorób Cywilizacyjnych jako pierwsze zaproponowało wprowadzenie do algorytmów postępowania wobec osób uzależnionych od tytoniu i nikotyny formę redukcji szkód wśród kolejnych prowadzonych kroków. Polskie Towarzystwo Psychiatryczne zdecydowało się na przygotowanie podobnego własnego dokumentu, dostosowanego do sytuacji pacjentów z chorobami psychicznymi.

– W zależności od stopnia uzależnienia, nasilenia objawów i możliwości podjęcia współpracy z pacjentem zaproponowaliśmy dwie ścieżki postępowania. Jedną tradycyjną, opartą na propozycji Polskiego Towarzystwa Chorób Cywilizacyjnych i innych światowych standardach, oraz drugą, która jest dla naszych pacjentów bardzo przystępna i przewiduje szybką realizację strategii redukcji szkód. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego są obecnie w trakcie publikacji, powinny ukazać się na niebawem w „Psychiatrii Polskiej“ - zapowiedział prof. Wojnar.

W czasopiśmie znajdą się dwa artykuły, które podsumowują ustalenia PTP dotyczące rozpoznawania i leczenia uzależnienia od nikotyny.

– Wspólnie doszliśmy do przekonania, że pacjenci powinni równolegle otrzymywać właściwą terapię uzależnienia od nikotyny razem z leczeniem psychiatrycznym, a leczenie to powinno być zintegrowane - stwierdza prof. Wojnar.

Zadanie dla lekarza psychiatry, rodzinnego i innych

Nie powinno się tego leczenia prowadzić w poradniach antynikotynowych, których i tak w Polsce jest niewiele.

– Naszym zdaniem, każdy lekarz psychiatra może zająć się tą formą dodatkowej terapii dla naszych pacjentów. W związku z tym cały personel medyczny powinien zostać odpowiednio przeszkolony w zakresie rozpoznawania i postępowania z osobami uzależnionymi od nikotyny, które mają zaburzenia psychiczne. Taki program szkoleniowy powinien zostać włączony w programy specjalizacyjne czy to z psychiatrii, czy z medycyny rodzinnej - objaśnia ekspert.

Według PTP, wszelkie interwencje, nie tylko farmakologiczne, ale też psychologiczne i edukacyjne powinny być finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia i być nieodpłatne dla wszystkich pacjentów.

– Opowiedzieliśmy się także za podejściem, praktykowanym standardowo na całym świecie, polegającym na łączeniu farmakoterapii i psychoterapii oraz wprowadzeniu na odpowiednim etapie strategii redukcji szkód do leczenia naszych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi uzależnionymi od nikotyny - przedstawił stanowisko PTP prof. Wojnar.

Kto i kiedy powinien korzystać z proponowanego programu

– Uznaliśmy przede wszystkim, że strategią tą powinni być objęci pacjenci, którzy są niezdolni do zaprzestania palenia, mają wgląd chorobowy, są w ostrej fazie choroby i nie są w stanie podjąć współpracy z lekarzem. Ponadto strategię redukcji szkód można wprowadzić na każdym etapie terapii, jeżeli uznamy, że pacjent to akceptuje i może z tego działania odnieść realne korzyści, a leki, które mamy do dyspozycji, są z jakichś powodów dla tego chorego niedostępne, np. z uwagi na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych - uzasadniał profesor.

Spośród opcji dostępnych na rynku są np. systemy podgrzewania tytoniu.

– Mogą być one wybrane przez pacjenta lub sugerowane przez nas dla danego chorego. Każde podejście, każde zlecenie, jakie przekazujemy naszym pacjentom celem terapii uzależnienia od nikotyny powinno być indywidualnie dopasowane zarówno do rodzaju choroby, jak i do stanu pacjenta, a także do jego własnej akceptacji metody walki z nałogiem palenia papierosów - wyjaśniał prof. Wojnar.

Potrzebna zmiana argumentacji

Polski rząd zakłada, że nasz kraj stanie się „krajem wolnym od tytoniu do 2030 r.”. Trudno to sobie jednak wyobrazić, ponieważ twarde dane pokazują, że w Polsce pali co najmniej 8 mln osób, a po papierosy sięgają już nastolatki. Pozostało nam 7 lat na realizację tego celu, a obecnie w kraju działają 4 poradnie leczące uzależnienie od palenia papierosów.

Prof. Krzysztof J. Filipiak, kardiolog, internista, hipertensjolog i farmakolog kliniczny, rektor Uczelni Medycznej im. Marii Skłodowskiej-Curie mówi, że potrzebna jest zmiana paradygmatu myślenia i mówienia o profilaktyce antynikotynowej.

– Młodzi ludzie nie boją się straszenia rakiem czy udarem mózgu. Te choroby kojarzą im się ze starością, a oni są przecież młodzi, więc ich nie dotyczą. Dużo bardziej trafne okazują się argumenty związane z estetyką i wyglądem, takie jak: nieświeży oddech, żółte zęby czy osłabienie skóry, włosów i paznokci. Może prowadząc działania edukacyjne dotyczące rzucania palenia warto także mówić w języku korzyści: ile zyskasz, jeżeli rzucisz palenie papierosów lub w ogóle po nie nie sięgniesz? - proponuje zmianę podejścia prof. Filipiak.

Mówiąc o próbach podjęcia walki z nałogiem palenia papierosów na pewno warto pamiętać, że „w Polsce nie dysponujemy dobrymi, szytymi na miarę, skutecznymi i bezpiecznymi dla wszystkich metodami leczenia farmakologicznego tego nałogu“. - Co nam pozostaje? Skorzystanie z metod redukcji szkód. Na naszych oczach dokonuje się pewna zmiana filozofii. Dotąd mówiłem, że uzależnienie od nikotyny jest niebezpieczne i z nim walczyłem. Dzisiaj się zastanawiam, czy jest sens z tym walczyć, skoro mam dowody, że nikotyna nie jest rakotwórcza i nie przyspiesza miażdżycy” - mówi kardiolog.

Kierunek: 
wyeliminowanie procesu spalania

Jak zauważa ekspert, sama nikotyna jest środkiem silnie uzależniającym, ale nie jest środkiem toksycznym.

– Tym, co zabija w paleniu papierosów, są wszystkie związki wypalane przy spalaniu tytoniu. Co więcej, są to związki kancerogenne, powodujące miażdżycę, nowotwory, choroby płuc i wszystkie inne schorzenia, które kojarzymy z tytoniem. W związku z tym może wcale nie trzeba walczyć z uzależnieniem od nikotyny, a zamienić produkt nikotynowy na taki, który redukuje wspomniane szkody - rozważa profesor.

Mamy na to jedną z metod - wyeliminowanie procesu spalania, a przez to wyeliminowanie także większości substancji kancerogennych.

– Przy braku spalania dochodzi do ponad 90 proc. redukcji substancji rakotwórczych i toksycznych. Badanie z jednym z systemów podgrzewania tytoniu wykazało, że najgorsze karcynogeny są redukowane w 97 proc., jeśli pacjent zdecyduje się na przejście ze spalania w podgrzewanie tytoniu. W badaniu tym karcynogeny, które FDA uznaje za rakotwórcze, są zmniejszone o 93 proc., a substancje, które zwiększają ryzyko udaru mózgu i zawału serca, są zredukowane o 92 proc., natomiast substancje odpowiadające za przebudowę drzewa oskrzelowego i wywołujące POChP są pomniejszone o 92 proc. - przekonuje prof. Filipiak.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Elektroniczne papierosy wśród młodych - pierwszy krok do uzależnienia od nikotyny