Peregrynacje biorcy

Obecnie wszystkie działania związane z przeszczepieniem nerek przypisane są do ośrodka transplantacyjnego, który pobrał narządy. „To powoduje, że biorca przyjeżdża na przeszczepienie czasem z drugiego końca Polski. Gdyby to była jednorazowa sytuacja, nie byłoby problemu. Jednak ośrodki, które przeszczepiają nerki, chciałyby stale nadzorować tych chorych. To sytuacja nieakceptowalna dla biorców. Niektórzy muszą dojeżdżać kilkaset kilometrów na wizyty, które w zależności od etapu leczenia odbywają się kilka razy w roku, ale mogą też kilka razy w miesiącu” — tłumaczy transplantolog. W ocenie prof. Kwiatkowskiego, sytuacja dotyczy ok. 30 proc. chorych po przeszczepieniu nerki. 

Dodatkową niedogodnością jest to, że ośrodki transplantacyjne nie mogą analizować i przedstawiać swoich wyników, ponieważ ich pacjenci trafiają pod opiekę innych ośrodków. „W krajach należących do czołówki światowej transplantologii funkcjonują systemy ukierunkowane na biorcę: to pobierany narząd jest transportowany do biorcy, co stwarza dużo bardziej komfortową sytuację. Przeszczep odbywa się wtedy w ośrodku zlokalizowanym jak najbliżej miejsca zamieszkania biorcy i to ten ośrodek prowadzi nadzór nad swoim pacjentem” — wyjaśnia transplantolog. Jest to korzystne zarówno z punktu widzenia biorcy, jak i odległych wyników leczenia. 

Nie wylać dziecka z kąpielą

W obecnej rzeczywistości za promocję dawstwa narządów oraz dobre kontakty z ośrodkami intensywnej opieki medycznej, oddziałami neurologii, neurochirurgii, neurotraumatologii czy ośrodkami udarowymi (skąd najczęściej pobierane są narządy) odpowiadają ośrodki transplantacyjne — i nie są to działania ogólnokrajowe ani systemowe. „Tam, gdzie te relacje są dobrze rozbudowane, gdzie narządy są wykorzystywane do transplantacji po śmierci chorych, liczba przeszczepień jest większa. Jednak gdy zmieni się system i to narząd będzie przewożony do biorcy, może się okazać, że dotychczas aktywne ośrodki transplantacyjne przestaną tę aktywność wykazywać, bo zwyczajnie nie będą zainteresowane pobieraniem narządów dla innych ośrodków” — uważa prof. Kwiatkowski. 

Jego zdaniem, istnieje zagrożenie, że z dnia na dzień nastąpi spadek aktywności promocyjnej. A to może oznaczać, że zmniejszy się nie tylko liczba przeszczepianych nerek, ale i innych narządów unaczynionych. „Musimy więc stworzyć system promocyjny, który nie spowoduje zapaści z dnia na dzień, przygotować podwaliny do reformy całej transplantologii, która musi być zarządzana centralnie i nie może opierać się wyłącznie na pasji transplantologów” — uważa profesor. 

Kto powinien przeprowadzać kwalifikację biorców nerki

To kolejna konieczna zmiana. Obecnie za zgłoszenie biorców do Krajowej Listy Oczekujących na Przeszczepienie odpowiadają stacje dializ. Ma to wiele słabych punktów, m.in. często miejsca te nie są przygotowane do takich form działania. Dializoterapeuci nie zawsze znają skomplikowane zasady kwalifikacji biorców, nie mają narzędzi pracy, czyli środków finansowych na przeprowadzenie koniecznych badań, a sama kwalifikacja często odbywa się poza godzinami pracy, bez dodatkowego wynagrodzenia. To wszystko powoduje, że zgłaszalność jest niewielka. „Spośród osób dializowanych aż 95 proc. nie jest zgłaszanych na Krajową Listę Oczekujących na Przeszczepienie! To jest nieakcepowalne. Mam nadzieję, że przeniesienie tego zadania do ośrodków transplantacyjnych spowoduje, że ta sytuacja ulegnie zmianie. Ale to także będzie wymagało nakładów finansowych związanych z kwalifikacją biorców w ośrodkach transplantacyjnych” — mówi prof. Kwiatkowski.

Niski jest też odsetek osób kwalifikowanych do przeszczepu w okresie przeddalizacyjnym. W Holandii, kraju uważanym pod tym względem za wzorcowy, prawie połowa osób potrzebujących ma przeszczepioną nerkę, zanim dojdzie do etapu dializ. U nas — w związku z tym, że za zgłoszenie biorcy odpowiedzialne są ośrodki dializ — jeśli chory nie trafia do stacji, lecz np. jest leczony w ośrodku nefrologicznym  są trudności z umieszczeniem go na liście oczekujących na przeszczep. „Może to kwestia kształcenia studentów, może pokutuje jeszcze pogląd z przeszłości, że transplantacja jest ostatecznością. Wciąż niezbyt wyraźnie mówi się o tym, że przeszczepienie nerki od żywego dawcy w okresie przeddializacyjnym jest najlepszą opcją terapeutyczną” — stwierdza specjalista.

Korzystne efekty rozdzielenia procedur

Zgodnie z przepisami ustawy transplantacyjnej z 2005 roku, pobranie i przeszczepienie narządu to jedna procedura. Tymczasem konieczne jest ich rozdzielenie na procedury pobrania, przechowywania oraz przeszczepienia narządu. Jest to warunek funkcjonowania systemu ukierunkowanego na biorcę, a nie na narząd. Rozdzielenie procedur umożliwi powołanie zespołów pobierających narządy w określonych regionach Polski, co zmniejszy liczbę zespołów pozostających „w gotowości” transplantacyjnej i może przynieść określone oszczędności finansowe. Wydzielenie procedury przechowywania umożliwi rozwój metod prezerwacji i leczenia izolowanych narządów.

„Musimy sobie powiedzieć wprost, że procedury transplantacyjne w Polsce są limitowane. Bo limitowana jest procedura kwalifikacji biorcy i opieka potransplantacyjna, limitowane są procedury ściśle związane z samym przeszczepieniem, takie jak mechaniczna perfuzja w hipotermii, czyli przechowywanie narządów przed przeszczepieniem od dawcy zmarłego — mowi prof. Kwiatkowski. — Limitowana jest także indukcja immunosupresji i przeszczepienie nerek sposobem Brickera. A jeżeli limituje się część procedur ściśle związanych z przeszczepieniem, to oznacza limitowanie procedury przeszczepiania, co w moim przekonaniu jest skrajnie nieetyczne, a także nieuzasadnione finansowo. Transplantacja nerki w odniesieniu do dializoterapii dwukrotnie wydłuża przeżycie chorych, ale też przynosi wymierne korzyści finansowe. W pierwszym roku po przeszczepieniu redukcja kosztów wynosi 30 proc. a w następnych 70 proc.”.

Trwające właśnie rozmowy z przedstawicielami resortu zdrowia dają szanse na to, by w kwestii limitowania procedur zaszły konkretne zmiany na poziomie ustawy.

Otworzyć drogę dla dawców altruistycznych

Nadal dyskusyjnym problemem jest pobieranie narządów od dawców altruistycznych, anonimowych, nieukierunkowanych na biorcę. Czy w Polsce jest na to szansa? „Uważam, że tak. Jestem przekonany, że społeczeństwo polskie jest w stanie zaakceptować taką zmianę, bo to byłoby z korzyścią dla biorców. Największą obawę wywołuje zagrożenie korupcją. Ale skoro taki tryb pobierania narządów funkcjonuje w innych krajach, nawet u naszych sąsiadów Czechów, to musielibyśmy wyjść założenia, że jesteśmy społeczeństwem bardziej korupcjogennym niż oni, a przecież tak nie jest” — zauważa transplantolog. Zresztą są rozwiązania prawne, aby temu zapobiegać. Warto także przypomnieć, że korzystamy już z takich rozwiązań np. w procedurze oddawania szpiku — i tu nikt nie ma takich obaw. 

„Raczej nie musimy obawiać się nagłego napływu dużej grupy anonimowych dawców, ale nie można zamykać tej furtki. I tylko od nas zależy, jak często będziemy z niej korzystać. A trzeba podkreślić, że czasem jeden czy dwóch dawców może otworzyć drogę do kolejnych przeszczepów i umożliwić wymianę nerek między parami typu domino — z czego korzystają Amerykanie, Holendrzy czy ostatnio Czesi” — wskazuje specjalista. 

Pierwsze przymiarki do takich rozwiązań już w Polsce były — w lutym ubiegłego roku wykonano krzyżowy, a w czerwcu łańcuchowy przeszczep nerek pomiędzy 6 osobami. „Kolejny taki zabieg zaplanowaliśmy na lipiec, jednak nie udało się, bo jeden z chorych wymaga pogłębionej diagnostyki i wyjaśnienia stanu zdrowia. Ale jesteśmy już przygotowani na wymianę nerek z innymi ośrodkami w Polsce, jak Szczecin, Bydgoszcz, Poznań i Warszawa. Domawiamy szczegóły i czekamy na pozytywny splot okoliczności — podkreśla prof. Kwiatkowski. — Co więcej, jesteśmy również na etapie sformalizowania wymiany międzynarodowej, a nawet międzykontynentalnej — z Holandią, Wielką Brytanią i Stanami Zjednoczonymi”. 

Współpraca międzynarodowa

W Stanach Zjednoczonych centra transplantologiczne skupiają kilkadziesiąt ośrodków amerykańskich oraz spoza USA. Takie międzynarodowe wymiany narządów odbywały się już m.in. z Grecją, Meksykiem, Arabią Saudyjską i Kanadą. Teraz do tej sieci wymiany została zaproszona także Polska. 

„To dla nas niezwykle korzystny układ, bo w USA to nerka podróżuje do biorcy. W przypadku wymiany narządów z krajem europejskim konieczny będzie transport dawcy do miejsca pobrania. To dla nas ogromna korzyść także z punktu widzenia ekonomicznego, bo w Stanach Zjednoczonych towarzystwa ubezpieczeniowe bardzo ściśle wyliczyły, że taka forma działań medycznych jest opłacalna” — uważa prof. Kwiatkowski. 

Długotrwałe dializy u chorego, dla którego nie ma narządu, są dużo droższe od przeszczepienia nerki nawet w tak odległym miejscu. „To oszczędność na poziomie pięćdziesięciu tysięcy USD rocznie, jeśli chodzi o przeszczepienie vs dializy u jednego chorego. W okresie pięcioletnim to oszczędność 250 tys. USD, a pomnożone przez kilkanaście par — daje miliony USD. Nie są to więc działania charytatywne, a ścisły zamysł ekonomiczny” — podsumowuje transplantolog. 

Wymiana dwóch dawców między Grecją a USA, Meksykiem a USA, a niebawem być może między Polską a USA, może spowodować, że zarówno w Stanach, jak i u nas uda się uruchomić nowe łańcuchy przeszczepowe. „Czasem wystarczy jeden dawca, który będzie tym brakującym ogniwem dłuższego łańcucha” — podkreśla specjalista. 

Światowy poziom nad Wisłą

Dwiema ubiegłorocznymi operacjami: krzyżowym i łańcuchowym przeszczepieniem nerek Polska dołączyła do czołówki światowej transplantologii. Zabiegi były komentowane w prasie w Stanach Zjednoczonych, a wydźwięk tych artykułów był taki, że Polska zmienia swoje oblicze i dołącza do czołówki w opiece nad chorymi i korzystania z możliwości medycznych. 

Odpowiedzią na planowane w Polsce reformy systemu transplantacyjnego było utworzenie w czerwcu tego roku The Polish Society for Organ Donation (Polskiego Towarzystwa Na Rzecz Donacji Narządów). Skupia ono nie tylko transplantologów, ale także tych, od których donacja naprawdę zależy, czyli anestezjologów, neurologów, neurochirurgów, kardiologów i w przypadku dawców żywych — nefrologów. Ci ostatni w stacjach dializ rozmawiają z rodzinami osób dializowanych, uzmysławiając im, że przeszczepienie nerki od żywego dawcy jest opcją terapeutyczną dla tych chorych. 

Na pierwszy kongres Towarzystwa w czerwcu tego roku zjechali do Polski najlepsi specjaliści z Europy i Stanów Zjednoczonych, co świadczy o tym, że Polska zaczyna być postrzegana jako równoprawny partner w tym gronie.