Standardem leczenia cukrzycy typu 1 jest intensywna insulinoterapia

Obowiązujący podział cukrzycy w dużym stopniu opiera się na przesłankach etiopatogenetycznych. W cukrzycy typu 1 pod uwagę brane są trzy grupy czynników: uwarunkowania genetyczne (związane z układem zgodności tkankowej HLA), czynniki immunologiczne (m.in. obecność różnego rodzaju autoprzeciwciał) i środowiskowe (niektóre infekcje wirusowe, substancje chemiczne oraz np. b-laktoglobulina mleka krowiego). Istotą cukrzycy typu 1 jest bezwzględny deficyt insuliny spowodowany destrukcją komórek b wysp trzustki. Zniszczenie ponad 80 proc. tych komórek doprowadza do zaburzeń metabolicznych, ale objawy kliniczne jawnej cukrzycy występują dopiero przy zniszczeniu około 90 proc. komórek.
Stopniowy zanik komórek b
Insulina jest syntetyzowana w komórkach b wysp trzustkowych. Jednym z ważniejszych czynników regulacji jej wydzielania jest stężenie glukozy we krwi. Transport glukozy do komórki regulowany jest wielkością zewnątrzkomórkowego stężenia glukozy oraz obecnością transporterów białkowych GLUT-2, które umożliwiają przejście glukozy do wnętrza komórki.
Zanik resztkowej funkcji komórek b może przebiegać w różnym tempie. U większości chorych, po wdrożeniu insulinoterapii i wyrównaniu początkowych zaburzeń metabolicznych, obserwuje się poprawę czynności komórek b (remisja lub częściowa remisja choroby), trwającą zwykle 1-6 miesięcy. Do zaniku ich resztkowej funkcji dochodzi zwykle w ciągu 2 lat od ujawnienia się cukrzycy. U dzieci najmłodszych remisja występuje rzadko i trwa zwykle bardzo krótko.
Cukrzyca typu 1 ujawnia się najczęściej w okresie pokwitania, kiedy występuje fizjologiczne obniżenie wrażliwości na insulinę. Wystąpić jednak może w każdym wieku, w tym także u niemowląt.
U dzieci i młodzieży cukrzyca typu 1 stanowi główną postać schorzenia, chociaż w ostatnich latach coraz więcej jest doniesień o występowaniu przypadków cukrzycy typu 2 oraz typu MODY, tzn. cukrzycy powstałej w wyniku defektów genetycznych czynności komórek b.
Charakterystyczne objawy
Rozpoznanie cukrzycy typu 1, w odróżnieniu od cukrzycy typu 2, jest w zasadzie łatwe. Objawy kliniczne są na ogół bardzo charakterystyczne, zwłaszcza u dzieci i młodzieży, gdzie procesy destrukcji komórek b przebiegają zwykle dość gwałtownie. Wzmożone pragnienie (picie dużej ilości płynów obojętnych, np. przegotowanej wody czy niesłodzonej herbaty), wielomocz (oddawanie moczu kilka razy w ciągu nocy), chudnięcie, spadek sił i mniejsza ochota do zabawy czy gorsze wyniki w nauce są zwykle bardzo wyraźne i można je wykryć już w czasie zbierania wywiadu. Towarzyszące hiperglikemii zaburzenia gospodarki wodnej, elektrolitowej i kwasowo-zasadowej manifestują się wystąpieniem cech odwodnienia, widocznych zwłaszcza w obrębie śluzówki jamy ustnej i gardła, które są przeważnie silnie przekrwione i często pokryte włóknikowym nalotem. Zwykle stwierdza się też stan zapalny sromu u dziewczynek, a żołędzi i napletka u chłopców.
Wykonanie oznaczenia stężenia glukozy we krwi oraz badanie moczu na obecność glukozy i ciał ketonowych zazwyczaj pozwala jednoznacznie stwierdzić cukrzycę. Podobnie jak jednorazowe stwierdzenie hiperglikemii (200 mg/dl, 11,1 mmol/l), z towarzyszącym cukromoczem i obecnością acetonu w moczu (takie badania można wykonać za pomocą testów paskowych w poradni). Jeżeli hiperglikemii nie towarzyszą objawy kliniczne lub jeśli nie są one charakterystyczne i stan ogólny dziecka jest dobry, a glukozurii nie towarzyszy ketonuria, w różnicowaniu należy uwzględnić inne niż cukrzyca typu 1 postacie cukrzycy i skierować pacjenta do dalszej diagnostyki w placówce specjalistycznej.
Intensywna insulinoterapia
Celem leczenia każdego typu cukrzycy jest uzyskanie normoglikemii, przy czym w cukrzycy typu 1, zwłaszcza u młodocianych, kryteria te są nieco złagodzone i jako kryterium wyrównania przyjmuje się uzyskanie prawie normoglikemii. Standardem leczenia jest intensywna insulinoterapia, wykonywana metodą wielokrotnych wstrzyknięć bądź za pomocą stałego podskórnego wlewu insuliny przy użyciu pompy insulinowej. Prowadzenie takiego leczenia możliwe jest jedynie w specjalistycznych ośrodkach, w połączeniu ze stałą edukacją chorego i jego rodziny lub opiekunów.
Stosowane preparaty insulin różnią się szybkością i czasem działania. Insulinę najczęściej stosuje się podskórnie, rzadziej domięśniowo czy dożylnie (tą ostatnią drogą podawać można jedynie insuliny rozpuszczalne). Insulina krótko działająca oraz jej szybko działające analogi stanowią zasadniczy składnik większości modeli leczenia oraz są nieodzowne w sytuacjach kryzysowych: kwasicy ketonowej, podczas zabiegów chirurgicznych czy w przypadku hiperglikemii w warunkach domowych (np. w czasie chorób towarzyszących).
Insuliny o działaniu pośrednim najczęściej służą do pokrycia podstawowego zapotrzebowania, podobnie jak insuliny długo działające. Poza możliwością samodzielnego, bezpośrednio przed podaniem przygotowania mieszaniny insulin o różnym okresie działania, stosuje się fabrycznie przygotowane mieszanki insulin.
Oto modele podawania insuliny zalecane dla chorych z cukrzycą typu 1:
o -Model wielokrotnych wstrzyknięć polegający na podawaniu insuliny krótko działającej 20-30 minut przed głównymi posiłkami oraz insuliny o działaniu pośrednim lub insuliny długo działającej przed snem.
o -Model wielokrotnych wstrzyknięć polegający na podawaniu szybko działającego analogu insuliny bezpośrednio przed każdym głównym posiłkiem oraz insuliny pośrednio lub długo działającej przed snem i ewentualnie przed śniadaniem, a doraźnie przed posiłkiem południowym.
o -Podskórna infuzja insuliny za pomocą osobistej pompy, polegająca na podawaniu stałej lub zmienianej podstawowej dawki insuliny (krótko lub szybko działającej) oraz insulinowych bolusów przed posiłkami.
Modele te przynoszą zadowalające wyniki tylko przy częstym monitorowaniu poziomu glikemii (zwykle 4-6 oznaczeń w ciągu doby) i regulacji dawek.
Prawidłowe żywienie
Ważnym elementem leczenia cukrzycy jest zdrowy sposób żywienia, który powinien dotyczyć nie tylko samego chorego, ale także wszystkich domowników, bo tylko dzięki temu można utrzymać reżim dietetyczny. W zasadzie nie ma produktów zabronionych dla chorych, a jedynie pewne produkty są zalecane, inne zaś należy ograniczać.
Żywienie w cukrzycy powinno uwzględniać trzy równorzędne parametry:
o -skład jakościowy,
o -wartość energetyczną dziennej racji pokarmowej,
o -rozkład posiłków w ciągu dnia.
Dobowe zapotrzebowanie energetyczne ustala dietetyk, uwzględniając aktywność fizyczną chorego, jego wiek, płeć, wzrost i masę ciała. Wartość energetyczna diety określa także wielkość zapotrzebowania na insulinę, a rozkład posiłków zależy od metody insulinoterapii. Przy konwencjonalnej metodzie zasadą jest podawanie 6 posiłków na dobę, z czego 3 są to tzw. posiłki główne, a pozostałe 3 to tzw. przekąski. Posiłki te powinny być spożywane o stałych porach, dostosowanych do czasu działania insuliny. W intensywnej insulinoterapii możliwa jest liberalizacja rozkładu posiłków, ale zaleca się spożywanie 4-5 posiłków na dobę.
Choroby infekcyjne u dzieci chorych na cukrzycę
W razie infekcji dziecko z cukrzycą może być diagnozowane i leczone przez pediatrę lub lekarza rodzinnego. Warto jednak, aby lekarz POZ skontaktował się z placówką specjalistyczną, pod opieką której znajduje się młodociany chory, by wspólnie ustalić sposób postępowania, zwłaszcza kiedy dochodzi do wyraźniejszych objawów dekompensacji metabolicznej (znaczna hiperglikemia, acetonuria itp.).
W trakcie infekcji, szczególnie przebiegającej z gorączką, znacznie zwiększa się zapotrzebowanie na insulinę z powodu zwiększonego wyrzutu hormonów podwyższających stężenie glukozy we krwi. To zwiększone zapotrzebowanie na insulinę zazwyczaj trwa kilka dni, ale może się też utrzymać jeszcze przez jakiś czas po wyzdrowieniu. Zwiększone zapotrzebowanie na insulinę może się pojawić również w okresie wylęgania choroby. Trzeba zaznaczyć, że infekcja pogarsza złe wyrównanie cukrzycy, które miało miejsce przed jej wystąpieniem.
Dopasowywanie dawek insuliny
Przed każdym posiłkiem, a jeśli potrzeba również pomiędzy nimi (nawet co godzinę) należy badać stężenie glukozy we krwi. Każda oddana porcja moczu powinna być sprawdzona na obecność acetonu. Dawki insuliny powinny być wyliczone zgodnie z wynikami badań. Nigdy nie należy podawać insuliny więcej niż 0,1 j/kg masy ciała w dawce jednorazowej, gdyż niesie to ze sobą ryzyko hipoglikemii. Najbezpieczniej jest stosować szybko działające analogi insuliny.
Wymioty i nudności
Choremu na cukrzycę nigdy nie wolno przerwać podawania insuliny.
Nudności i wymioty mogą towarzyszyć infekcji żołądkowo-jelitowej, ale u dziecka z cukrzycą są też często pierwszym objawem niedoboru insuliny. Należy wtedy skrupulatnie sprawdzać stężenie glukozy we krwi i badać mocz na obecność acetonu. Jeśli stężenie glukozy we krwi jest wysokie, a w moczu jest obecny aceton, nudności najpewniej są wywołane niedoborem insuliny i trzeba zwiększyć jej dawkę. Najbezpieczniej jest wtedy przejść na stosowanie mniejszych, ale częstych iniekcji (nawet co 1-3 godziny).
Jeśli stężenie glukozy we krwi jest niskie, należy przyjąć, że nudności i wymioty spowodowane są chorobą dodatkową. W tym przypadku obecność acetonu w moczu świadczy o niedoborze węglowodanów. Trzeba wówczas zastosować próbę intensywnego pojenia małymi porcjami dobrze osłodzonych płynów. Insulina musi być nadal podawana w częstych, małych dawkach. Jeśli doustne nawadnianie się nie udaje, konieczne jest nawadnianie pozajelitowe.
Trzeba pamiętać, że przy utrzymujących się wysokich glikemiach (>250 mg/dl, >13,9 mmol/l) u dzieci z cukrzycą wzrasta ryzyko odwodnienia. Jeśli dziecko odmawia jedzenia posiłków, powinno otrzymywać odpowiednią ilość węglowodanów w postaci słodzonych napojów, zupy owocowej itp. Wystąpienie wymiotów, zwłaszcza powtarzających się, jest wskazaniem do zastosowania infuzji glukozy i ewentualnie elektrolitów. Jeśli stan ogólny dziecka jest dobry i udaje się opanować wymioty, można poprzestać na wykonaniu takiej infuzji w warunkach ambulatoryjnych, np. na oddziale dziennego pobytu.
Dziecko należy kierować do szpitala, gdy:
o -wymiotuje na tyle uporczywie, że uniemożliwia to nawodnienie;
o -stężenie glukozy we krwi narasta, a w moczu zwiększa się ilość acetonu, pomimo podawania dodatkowych dawek insuliny;
o -stan ogólny dziecka systematycznie się pogarsza;
o -pojawia się silny, nie ustępujący ból brzucha;
o -dziecko jest małe (poniżej 3 roku życia), a objawy choroby dodatkowej są nasilone (wysoka gorączka, wymioty, niechęć do picia);
o -zawsze w razie wątpliwości terapeutycznych.
Schemat poniżej przedstawia algorytm postępowania w przypadku wystąpienia ostrej choroby infekcyjnej u młodocianego chorego na cukrzycę.