Sesja na temat objawów kardiologicznych w przebiegu zatruć i kardiotoksycznego ubocznego działania leków

Dynamiczny rozwój przemysłu farmaceutycznego, coraz agresywniejsze sposoby zachowawczego leczenia powodują powstawanie nowych interakcji między lekami, często toksycznie oddziałującymi na różne narządy wewnętrzne pacjenta. Właśnie zagadnieniom toksykologii kardiologicznej była poświęcona Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Sekcji Toksykologii Klinicznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, której organizatorami byli lekarze Wojewódzkiego Ośrodka Toksykologicznego w Lublinie.
Termin sesji (4-5 kwietnia 2003 roku) zbiegł się z jubileuszem 35-lecia lubelskiego ośrodka, kierowanego przez dr. n. med. Hannę Lewandowską-Stanek.
Zdaniem prof. dr hab. Teresy Widomskiej-Czekajskiej, kardiologia toksykologiczna jest ciągle pojęciem wirtualnym, chociaż pierwsze doniesienia o kardiotoksyczności pochodzą z 1987 r. i dotyczą skutków przedawkowania astemizolu. Pod tym pojęciem można rozumieć zarówno zagadnienia związane z występowaniem objawów kardiologicznych w przebiegu zatruć, jak i niepożądane, kardiotoksyczne działanie leków. Objawy kardiologiczne przebiegają głównie pod postacią zaburzeń rytmu serca (tachy-, bradykardii, arytmii nadkomorowych i komorowych) oraz zaburzeń hemodynamicznych. Wśród leków kardiologicznych częstą przyczyną ostrych zatruć są glikozydy nasercowe, które nawet podczas terapeutycznego stosowania wymagają dokładnego monitorowania pacjenta. Ryzyko ich działań niepożądanych rośnie szczególnie u pacjentów starszych, z przewlekłymi chorobami nerek i niewydolnością krążenia. Na ciężkość i przebieg zatrucia lekami b-adrenolitycznymi wpływa ich selektywność, podobieństwo do leków antyarytmicznych z grupy IA lub III. Z kolei leki b2-sympatykomimetyczne, stosowane w astmie, mogą spowodować wystąpienie tachykardii zatokowej, migotania przedsionków, ekstrasystolii komorowej.
Ciężkie zatrucie werapamilem
Toksyczność antagonistów wapnia (np. werapamilu, diltiazemu) wiąże się nie tylko z wielkością spożytej dawki, ale także np. z interakcją z innymi lekami metabolizowanymi z udziałem cytochromu P-450. Dr Jan Magdalan z Oddziału Ostrych Zatruć Dolnośląskiego Szpitala Specjalistycznego przedstawił pracę na temat skutecznej terapii 4-aminopirydyną trzech przypadków ciężkiego zatrucia werapamilem. Badania eksperymentalne wykazują, że 4-aminopirydyna może być skuteczniejszą odtrutką niż stosowane dotychczas leki, aczkolwiek w piśmiennictwie światowym brakuje wystarczającej liczby udokumentowanych doniesień na ten temat.
Taniec serca
Na układ krążenia wpływa także spożywany alkohol. Badania epidemiologiczne wskazują, że umiarkowane picie alkoholu zmniejsza ryzyko pojawienia się choroby wieńcowej, zaś długotrwałe jego nadużywanie może spowodować kardiomiopatię rozstrzeniową, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca. Bardzo niebezpieczne są stany delirium tremens, występujące u alkoholików po okresie abstynencji, gdyż są często mylone z różnymi stanami neurologicznymi, a w rzeczywistości wymagają szybkiej interwencji na oddziale ostrych zatruć.
Groźną arytmię, określaną jako częstoskurcz wielokształtny typu torsade des pointes (taniec serca - TdP), wyrażającą się m.in. krótkotrwałymi zasłabnięciami, omdleniem lub nawet nagłym zatrzymaniem krążenia mogą powodować leki, które specyficznie, terapeutycznie wydłużają odstęp QT. Jest to duża grupa leków podawanych ze wskazań kardiologicznych lub pozakardiologicznych. Należą do nich niektóre antybiotyki chinolinowe, makrolidowe i przeciwgrzybicze, leki przeciwmalaryczne, antyhistaminowe, preparaty estrogenowe i doustne antykoncepcyjne, a także substancje wchodzące w skład soku grejpfrutowego, dymu papierosowego oraz alkohol.
Niepokojąco rośnie liczba ludzi wymagających leczenia preparatami psychotropowymi. ,Pacjenci psychiatryczni, szczególnie starsi i długo leczeni, gwałtownie umierają, a głównym powodem ich śmierci są toksyczne efekty kardiologiczne, gdyż większość stosowanych w psychiatrii leków blokuje kanał potasowy i wydłuża czas QT - twierdzi prof. Iwona Żebrowska-Łupina z lubelskiej AM. - Wszystkie trójcykliczne leki antydepresyjne są kardiotoksyczne, dlatego nie powinny być stosowane u pacjentów z chorobami serca i należy unikać dawek maksymalnych". Za najbezpieczniejsze są uznawane nowsze leki z tej grupy: mianseryna, maprotylina.
Jaka dawka jest toksyczna?
Uczestniczący w konferencji farmakolodzy zgodnie podkreślali potrzebę wprowadzenia do lekospisów określenia ,dawka toksyczna" dla każdego preparatu farmakologicznego dostępnego na rynku. Pojęcie to od dawna funkcjonuje w USA oraz krajach zachodniej Europy i spowodowało ograniczenie ilości specyfiku w jednostkowym opakowaniu do ilości uznawanej za bezpieczną. Specjaliści uważają, że należy uczulać wszystkich lekarzy na zbieranie dokładnego wywiadu farmakologicznego przed zapisaniem każdego leku, aby nie wywołać u pacjenta przypadkowej, toksycznej w skutkach interakcji. W Polsce szczególną uwagę na interakcje należy zwrócić przy stosowanych powszechnie w chorobie refluksowej lekach prokinetycznych, np. omepramolu.
Uwaga na jad
,Wprawdzie powszechna opinia największą jadowitość przypisuje wężom, to jednak najsilniejsze kardiotoksyny pochodzenia zwierzęcego znaleziono u ryb i płazów"- informował w doniesieniu dr Leszek Satora z Kliniki Toksykologii Collegium Medicum UJ w Krakowie. Toksyna szkaradnic, ryb zamieszkujących wybrzeża Oceanu Spokojnego, blokuje kanały wapniowe uniemożliwiając wymianę sodu na wapń i zaburzając w ten sposób procesy inotropowe w mięśniu sercowym. Bardziej niebezpieczne są jady suma indyjskiego, skrzydlic oraz ryb z gatunku rozdymkowatych. Wyodrębniona z tych ostatnich tetradotoksyna jest już zaliczana do klasycznych blokerów kanałów sodowych w komórkach zwierzęcych.
Najsilniejsze ze wszystkich jady zwierzęce występują jednak u płazów z rodziny południowoamerykańskich drzewołazów i za najbardziej toksyczne zwierzę uznawana jest malutka żabka Phyllobates terribilis, z której gruczołów skórnych pobierają wydzielinę do zatruwania strzał Indianie z Ameryki Południowej. ,Od początku lat 90. wśród prywatnych hodowców i kolekcjonerów (także w Polsce) narasta moda na sprowadzanie orientalnych zwierząt jadowitych - podkreśla dr Leszek Satora. - Istnieje więc potrzeba gromadzenia odpowiednich surowic na wypadek ukąszeń".