Samoistne włóknienie płuc nieodwracalnie uszkadza ich tkankę
Samoistne włóknienie płuc nieodwracalnie uszkadza ich tkankę
- Iwona Kazimierska
Samoistne włóknienie płuc jest ciężką, przewlekłą, potencjalnie śmiertelną chorobą. Chorują na nią przede wszystkim osoby starsze. Kryteria rozpoznania są niejednoznaczne, a jego ustalenie wymaga często współpracy lekarzy kilku specjalności.
„Choroba polega na nieodwracalnym włóknieniu tkanki śródmiąższowej. Powstaje blizna, która uniemożliwia prawidłowe oddychanie. Dochodzi do upośledzenia wymiany gazowej, niewydolności oddechowej, inwalidztwa oddechowego i przedwczesnego zgonu” — tłumaczy dr hab. n. med. Wojciech J. Piotrowski, prof. nadzw. Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Kliniki Pneumonologii i Alergologii.
Przyczyna choroby jest nieznana, stąd nazwa samoistne włóknienie płuc (IPF) czy też idiopatyczne włóknienie płuc (ang. idiopathic pulmonary fibrosis, IPF). Uważa się, że za rozwój włóknienia odpowiedzialne są powtarzające się mikrourazy nabłonka pęcherzykowego (pneumocytów), które doprowadzają do jego zniszczenia. „Powstaje stan zapalny, a efektem końcowym jest włóknienie, spaczone gojenie chorego płuca, niekontrolowana produkcja elementów tkanki łącznej, przede wszystkim kolagenu, który odpowiada za usztywnienie płuca i bliznowacenie” — wyjaśnia prof. Piotrowski.
Brak polskich danych epidemiologicznych
IPF należy do chorób rzadkich, jednak spośród wszystkich chorób śródmiąższowych jest uznawane za jedną z częstszych. Według danych z Europejskiej białej księgi płuc (European White Lung Book), w tym regionie świata chorobowość wynosi 15-18/100 tys. mieszkańców, zaś zapadalność 5/100 tys./rok.
Nie ma badań, które pozwoliłyby oszacować liczbę chorych w Polsce. Wiadomo natomiast, że w Polsce rozpoznaje się IPF znacznie rzadziej, niż wynikałoby to z europejskich danych epidemiologicznych. Średni czas od pojawienia się pierwszych objawów do rozpoznania choroby wynosi, według rejestrów niemieckich, 2-4 lata. Mediana przeżycia sięga 3,5 roku, czyli jest porównywalna z wieloma chorobami nowotworowymi.
Rzadkie występowanie choroby powoduje, że większość lekarzy nie rozpoznaje jej, przypisując niecharakterystyczne dolegliwości przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, astmie, niewydolności serca. Stąd bierze się opóźnienie w diagnozowaniu — co najmniej 50 proc. chorych odwiedza trzech i więcej specjalistów, zanim wreszcie rozpoznanie zostanie ustalone.
Potwierdzone i przypuszczalne czynniki ryzyka
Ryzyko zachorowania na samoistne włóknienie płuc jest większe wśród mężczyzn i zwiększa się z wiekiem. Badania amerykańskie wykazały, że o ile zachorowalność w grupie wiekowej 66-69 lat wynosi 63,3/100 tys./rok, to w grupie osób o 10 lat starszych (75-79 lat) jest blisko dwa razy większa — 118,7/100 tys./rok. Duży wzrost zapadalności wśród osób starszych jest prawdopodobnie związany z procesami starzenia, które dotyczą m.in. genomu (skrócenie telomerów).
„Ta choroba występuje z reguły u ludzi po 50. r.ż. Jeżeli mamy młodszego chorego z włóknieniem płuc, to najpierw należy pomyśleć, że jest ono wtórne do jakiejś innej choroby; trzeba bardzo dokładnie zbadać takiego pacjenta i być ostrożnym z rozpoznaniem IPF” — radzi prof. dr hab. n. med. Jan Kuś, kierownik I Kliniki Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.
Uznanym czynnikiem ryzyka jest również palenie tytoniu. Udział innych czynników nie jest dokładnie poznany. Przypuszcza się, że zarzucanie niewielkich objętości kwaśnej treści z żołądka do przełyku (refluks żołądkowo-przełykowy) i stąd do układu oddechowego może mieć związek z zachorowaniem lub progresją włóknienia płuc. „Teoria dotycząca refluksu ma swoich zwolenników, ale ma jeszcze więcej przeciwników i moim zdaniem istnieje więcej dowodów na to, że zarzucanie kwaśnej treści z żołądka do przełyku jest wtórne, a nie pierwotne w stosunku do samoistnego włóknienia płuc” — komentuje prof. Kuś
Jako czynniki wywołujące chorobę brane są pod uwagę wirusy oraz zanieczyszczenia środowiskowe, jak wdychane pyły organiczne i mineralne, ale związki przyczynowe między tymi czynnikami i zachorowaniem nie są ostatecznie udowodnione. Czynniki genetyczne odgrywają pewną rolę — u mniej więcej 5 proc. chorych można wykazać rodzinne występowanie IPF.
Zaczyna się od kaszlu i wolno narastającej duszności
Samoistne włóknienie płuc rozpoczyna się powolnym narastaniem duszności, postępującym upośledzeniem tolerancji wysiłku i suchym kaszlem. Są to objawy wspólne dla wielu przewlekłych chorób płuc.
„Chorzy początkowo bagatelizują duszność wysiłkową i zrzucają ją na karb starzenia (średnia wieku pacjenta w momencie rozpoznania wynosi 66 lat) albo przypisują ją problemom z układem krążenia” — ocenia prof. Piotrowski.
„Jednym z objawów tej choroby są palce pałeczkowate z wypukłymi paznokciami przypominającymi kształtem szkiełko zegarka. U 70 proc. chorych stwierdza się ten objaw, ale on także nie jest charakterystyczny, ponieważ może towarzyszyć większości przewlekłych chorób płuc, wad serca, jak również przewlekłym chorobom wątroby” — dodaje prof. Kuś.
Osłuchiwaniem z użyciem stetoskopu można stwierdzić obustronne trzeszczenia nad dolnymi polami płuc. U 80 proc. pacjentów stwierdza się charakterystyczne trzaski przypominające rozpinanie rzepów. Konwencjonalne badanie radiologiczne klatki piersiowej uwidocznia wyższe ustawienie przepony, zmniejszenie pól płucnych i zacienienia o wyglądzie siateczki, zlokalizowane podopłucnowo i w częściach nadprzeponowych płuc. Badania czynnościowe wykazują zmniejszenie pojemności życiowej płuc, upośledzenie dyfuzji tlenku węgla z powietrza w pęcherzykach płucnych do krwi (DLco), obniżenie saturacji i ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi oraz desaturację krwi tlenem podczas wysiłku.
Spirometria, tomografia komputerowa, ewentualnie biopsja
„Badaniem spirometrycznym można sprawdzić pojemność życiową płuc. W tej chorobie bardzo wcześnie dochodzi do jej obniżenia i to jest sygnał, że mamy do czynienia z chorobą płuc, a nie np. układu sercowo-naczyniowego. Za pomocą pulsoksymetru możemy przez skórę zmierzyć wysycenie krwi tlenem. Warto wykonać prostą próbę wysiłkową, czyli test 6-minutowego chodu, który może ujawnić objawy niewydolności oddechowej” — mówi prof. Kuś.
Samoistne włóknienie płuc w badaniu mikroskopowym wycinka płuca charakteryzuje się typem zmian, określanych jako zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc — ang. usual interstitial pneumonia (UIP). Ma ono bardzo charakterystyczne cechy w obrazie płuc uzyskanym metodą tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (TKWR). Międzynarodowe wytyczne dokładnie określają zmiany w TKWR uznawane za typowe dla UIP (rozpoznanie z ryzykiem błędu poniżej 5 proc., bez wykonywania biopsji płuca). Te zmiany to występowanie zacienień typu siateczki i plastra miodu o charakterystycznej obwodowej dystrybucji z przewagą w dolnych częściach płuc. Przeciwko UIP przemawia obecność guzków, torbieli poza obszarami plastra miodu, konsolidacji, szczególnie w górnych częściach płuc, lokalizacja zmian wokół pęczków naczyniowo-oskrzelowych oraz występowanie dużych obszarów zacienień typu matowej szyby.
Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości jest jednym z najważniejszych badań dla rozpoznania IPF. Stwierdzenie w obrazie TKWR zmian typowych dla UIP, i wykluczenie innych chorób, które mogą dawać podobny obraz (głównie chorób tkanki łącznej, związanych z narażeniem środowiskowym oraz niektórych reakcji polekowych) pozwala rozpoznać samoistne włóknienie płuc bez potrzeby wykonywania biopsji płuca.
W przypadkach wątpliwych należy rozważyć wykonanie biopsji. Przeciwwskazanie do niej mogą stanowić istotne zaburzenia czynności układu oddechowego lub obciążenia ze strony innych narządów. Ostateczne rozpoznanie powinno być ustalone zespołowo w czasie dyskusji klinicysty z radiologiem i patomorfologiem.
Rokowanie jak w chorobie nowotworowej
Idiopatyczne włóknienie płuc to choroba postępująca, która prowadzi do niewydolności oddychania i zgonu. „Rokowanie w IPF jest takie, jak w wielu chorobach nowotworowych. Mediana przeżycia wynosi 3,5 roku. Trzy na cztery zgony spowodowane są niewydolnością oddechową. Druga częsta przyczyna zgonów to infekcje, które są nie tyle skutkiem choroby, co raczej leczenia” — mówi prof. Piotrowski.
„1/3 pacjentów umiera z przyczyn ostrych. Chorzy na IPF mają małą pojemność płuc, brak im rezerwy wentylacyjnej. Jeżeli zachorują na bakteryjne zapalenie płuc, które wyłączy np. jeden płat płuca z powodu nacieku zapalnego, to chory nie ma rezerw, żeby przeżyć. Trzeba pamiętać, że pacjentami są ludzie starsi, często mający choroby współistniejące, takie jak miażdżyca, choroba niedokrwienna serca, choroba niedokrwienna mózgu, nowotwory; chorzy na IPF szczególnie często mają raka płuca” — dodaje prof. Kuś.
U części pacjentów choroba ma stabilny przebieg i mogą z nią żyć nawet kilkanaście lat. U innych stwierdza się jednostajną, powolną progresję z przebiegiem w miarę łagodnym, ale u części chorych progresja jest gwałtowna, jednostajna i z tego powodu żyją krócej niż wykazuje to mediana. Część pacjentów ma zaostrzenia, które dramatycznie pogarszają rokowanie.
Przeszczepienie płuc wydłuża życie, ale jest mało dostępne
„Postępowaniem bez wątpienia przynoszącym korzyść w samoistnym włóknieniu płuc jest tlenoterapia, która jest powszechnie stosowana w POChP. Drugą procedurą, która uzyskała „mocne tak” w wytycznych, jest przeszczepienie płuc. Ze względu na ograniczoną dostępność narządów do przeszczepienia oraz ogromne koszty jest to leczenie rzadko stosowane nawet w krajach o wysokich nakładach na ochronę zdrowia. W Stanach Zjednoczonych, gdzie owe nakłady są wielokrotnie większe niż u nas, tylko 2 proc. chorych na włóknienie śródmiąższowe ma przeszczepiane płuca. „Słabe tak“ uzyskała od ekspertów rehabilitacja. Jest ona taka sama jak w POChP, ma za zadanie nauczyć chorego prawidłowo oddychać” — mówi prof. Jan Kuś.
Wgląd anatomiczny
Co się znajduje w śródmiąższu płuc
Śródmiąższ płuc to struktura wypełniająca przestrzeń pomiędzy pęcherzykami płucnymi. W warunkach zdrowia znajduje się tam tkanka łączna, tzw. macierz pozakomórkowa, złożona z takich elementów, jak elastyna, kolagen, pojedyncze komórki, jak makrofagi, fibroblasty, które w warunkach zdrowia z jednej strony niszczą zużyte elementy tkanki łącznej, z drugiej produkują nowe elementy, odświeżając te struktury. Przyczyniają się do równowagi między niszczeniem a odbudową.
W śródmiąższu przebiegają również naczynia włosowate. Odległość między światłem naczynia a światłem pęcherzyka tworzy pewną barierę. Gdy dochodzi do włóknienia, ta bariera ulega pogrubieniu, usztywnieniu, powodując znaczne upośledzenie przy przemieszczaniu się gazów oddechowych.
Światło pęcherzyka wyściełają głównie pneumocyty typu I, które są głównym elementem bariery pęcherzykowo-włośniczkowej i pokrywają prawie 90 proc. powierzchni pęcherzyka. Są też pneumocyty typu II, zajmujące mniejszą powierzchnię, a ich głównym zadaniem jest produkcja surfaktantu, który odpowiada za zmniejszenie napięcia powierzchniowego, zapobiegając zapadaniu się pęcherzyków. Odpowiadają również za odbudowę nabłonka typu I, jeżeli dojdzie do uszkodzenia pneumocytów typu I.
Gdy kaszel i duszność ograniczają aktywne życie
Przypadek 1
Mieszkaniec Warszawy, lat 51, chory na samoistne włóknienie płuc, od 10 lat pod opieką Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie:
Jesienią 2005 roku (miałem wówczas 41 lat) pojawił się u mnie mocny, dokuczliwy kaszel, a przy wykonywaniu czynności wymagających dużego wysiłku fizycznego męczyłem się znacznie łatwiej niż poprzednio. Na początku nie przywiązywałem do tego większej wagi, gdyż zawsze cieszyłem się znakomitym zdrowiem, a jako palacz papierosów od 20. roku życia byłem przyzwyczajony do pokasływania, które było dla mnie jedyną zauważalną konsekwencją palenia. Niestety, kaszel nasilał się coraz bardziej, a w listopadzie zacząłem mieć wysoką gorączkę.
Zgłosiłem się na badania do przychodni rejonowej, najpierw do internisty, potem — z jego polecenia — do pulmonologa. Kolejno zlecane mi antybiotyki powodowały jedynie kilkudniową poprawę. Lekarz pulmonolog, po zapoznaniu się z moim wynikiem tomografii komputerowej płuc, skierował mnie na badania do Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. W tym okresie przestałem palić papierosy. Odbyło się to radykalnie i tak jest do chwili obecnej.
Rok 2006 całkowicie zmienił moje życie w obszarze zdrowia. W Instytucie Gruźlicy zdiagnozowano u mnie samoistne włóknienie płuc. Na otwartą biopsję (w lutym 2006 r.), która była pierwszym poważnym zabiegiem chirurgicznym w moim życiu, pomimo obaw, zdecydowałem się bez wahania, wiedząc, że zbadanie wycinków płuc znacznie zwiększa szanse na postawienie właściwej diagnozy. Przez cały ten okres nie opuszczał mnie strach przed nowotworem. Wiadomość o tym, że nie mam raka, przyjąłem z ulgą.
O samoistnym włóknieniu płuc nigdy wcześniej nie słyszałem. Poinformowano mnie, że moja choroba ma podłoże immunologiczne, ale nie można jednoznacznie określić przyczyny, która niszczy zdrowy miąższ płuc. Sposobem na powstrzymanie dalszego rozwoju choroby miało być leczenie immunosupresyjne. Od marca 2006 r. przez rok przyjmowałem azatioprynę, a przez dwa lata encorton. W tym okresie przytyłem około 10 kilogramów i odczuwałem dużą ociężałość, miewałem też okresy „wilczego” apetytu lub wręcz przeciwnie, jego całkowitego braku, ale ogólnie przyjmowanie leków tolerowałem dobrze. Z pełną świadomością zaakceptowałem fakt, że jestem człowiekiem chorym i muszę regularnie przyjmować leki.
Po odstawieniu leków przez kilka kolejnych lat pojawiałem się na ambulatoryjne badania kontrolne w Instytucie w cyklu półrocznym, potem rzadziej. Za każdym razem informowano mnie, że proces włóknienia nieznacznie postępuje, a moje parametry wydolnościowe wciąż się obniżają, ale nie ma to znamion jakiegoś gwałtownego pogorszenia. W moim subiektywnym odczuciu wyglądało to podobnie. Pracuję jako dziennikarz „za biurkiem”, więc szczególna kondycja do wykonywania zawodu nie była mi potrzebna. W życiu codziennym byłem w stanie wykonać wszystkie normalne czynności, pod warunkiem że robię to wolno i spokojnie. Fiaskiem natomiast okazywało się podejmowanie jakiegokolwiek wysiłku o dużej dynamice. Próby biegania, skakania czy szybkiego wykonywania jakichkolwiek czynności, zwłaszcza z obciążeniem, natychmiast powodowały przyspieszony oddech i szybsze bicie serca, potem kaszel i trudności ze złapaniem oddechu. Osobnym problemem stało się wchodzenie po schodach, które męczyło mnie zawsze, nawet gdy robiłem to wolno.
W maju 2013 roku ponownie trafiłem do szpitala z powodu infekcji dróg oddechowych i wyjątkowo złego samopoczucia. Po raz pierwszy poczułem, że męczą mnie zwykłe czynności, które poprzednio nie sprawiały mi kłopotów, np. chodzenie niezbyt szybkim krokiem. Po wyleczeniu infekcji nadal starałem się funkcjonować normalnie zawodowo, rodzinnie i towarzysko, ale aby to uzyskać, musiałem jeszcze bardziej zwolnić tempo. Kaszel i zadyszka zaczęły towarzyszyć wielu czynnościom związanym ze zwykłym ruchem fizycznym.
Objawy te nasiliły się zwłaszcza w okresie zimowym 2013/2014, kiedy po wyjściu na zewnątrz zaczynałem wdychać zimne powietrze. W okresie zimowym 2014/2015 nastąpiło kolejne pogorszenie. Kłopoty z oddychaniem pojawiły się już przy wykonywaniu najprostszych czynności domowych. Aby przejść dłuższy dystans na ulicy, mogę się poruszać tylko w tempie osób chodzących o lasce. Badania wykonane w styczniu 2015 r. w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc potwierdziły, że moja tolerancja na wysiłek ponownie się obniżyła. Zalecono mi tlenoterapię w domu oraz zostałem zgłoszony do przeszczepienia płuc.
Mieszkanka Łodzi, lat 67, chora na samoistne włóknienie płuc, od 11 lat pod opieką Kliniki Pneumonologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi:
Choruję na samoistne włóknienie płuc. W roku 2004 otrzymałam skierowanie na zabieg usunięcia woreczka żółciowego. Do operacji nie doszło, ponieważ stwierdzono u mnie osłuchowo zmiany zapalne w płucach. Leczenie antybiotykami nie przyniosło poprawy, więc skierowano mnie do szpitala chorób płuc. Zmiany w płucach wykryto na podstawie badania tomografii komputerowej płuc. W okresie wcześniejszym często chorowałam na zapalenia oskrzeli, pokasływałam, odczuwałam zmęczenie podczas dłuższego chodzenia i dźwigania.
W roku 2005 na oddziale chirurgii klatki piersiowej pobrano mi fragment płuca do badania i stwierdzono zmiany odpowiadające zaawansowanemu włóknieniu. W 2009 r. rozpoczęłam leczenie immunosupresyjne (azatiopryna i encorton). Leczona byłam 18 miesięcy, bez istotnej poprawy. Nadal męczyłam się wchodząc po schodach, kaszlałam. Z powodu progresji włączono do leczenia ponownie sterydy. W grudniu 2009 r. nastąpiło pogorszenie stanu zdrowia związane z infekcją. Nastąpiła progresja zmian włóknistych, pogłębiało się zaburzenie dyfuzji i spadek saturacji podczas chodu.
W lutym 2010 r. odstąpiono od leczenia immosupresyjnego. Zalecono mi dalsze leczenie w poradni rejonowej w rodzinnym mieście. W razie nasilonych zaburzeń utlenowania zlecono domową tlenoterapię. Zasugerowano mi, że jedynym sposobem dalszego przeżycia może być przeszczep płuc. Czułam się coraz gorzej, trudno mi było wchodzić na pierwsze piętro, nie mogłam dźwigać cięższych rzeczy, coraz częściej kaszlałam. Czułam się załamana moim stanem zdrowia, bo w wyniku choroby nie mogłam wykonywać wielu czynności. Praca, którą podjęłam będąc na emeryturze, przysparzała mi wielu trudności związanych z chodzeniem zarówno po równej powierzchni, jak i po schodach. Zdenerwowanie wywoływało napady kaszlu i duszności. Częste infekcje również przyczyniły się do rezygnacji z dodatkowej pracy.
W maju 2010 roku zaproponowano mi udział w programie testowania leków. Obecnie od 1,5 roku biorę udział w klinicznym badaniu naukowym nad eksperymentalnym lekiem w leczeniu idiopatycznego włóknienia płuc. Stan mojego zdrowia bardzo mnie niepokoi. Bardziej męczę się. Chodząc po schodach muszę odpoczywać już po wejściu na półpiętro, a po równej powierzchni nie przejdę 100 metrów bez odpoczynku. Obecnie mieszkam na 3. piętrze i coraz trudniej jest mi wchodzić po schodach. Nie mogę wykonywać większości prac domowych, mogę liczyć tylko na pomoc najbliższych. Kąpiel pod prysznicem również sprawia mi trudności. Każdy wysiłek wywołuje u mnie napady kaszlu, często z wymiotami. Ostatnio ciągle kaszlę, nawet siedząc. Nietrzymanie moczu podczas kaszlu jest dla mnie nieprzyjemne i uciążliwe. Mój organizm jest coraz mniej odporny. Coraz częściej zapadam na infekcje. W tym czasie kaszel i duszności nie pozwalają mi spać. Męczę się przy najmniejszym wysiłku, np. przenosząc się z krzesła na kanapę czy nawet podczas posiłku. Jestem wówczas bardzo zrezygnowana. Ale po odzyskaniu sił staram się nie myśleć o chorobie, rzucam się w wir zajęć, które dają mi jeszcze chęć do życia.
Zawsze byłam osobą energiczną, aktywną zawodowo i społecznie, lubiłam uczestniczyć w spotkaniach towarzyskich. Zwiedzałam wszelkie zakątki naszego kraju, chodziłam po górach, pływałam, tańczyłam. Większość tych przyjemności jest teraz dla mnie nieosiągalna. Od kilku lat uczestniczę w pracach komisji wyborczych podczas wyborów samorządowych, parlamentarnych, prezydenckich. Niestety, coraz gorzej sobie radzę. Ostatnio bałam się, że podczas wręczania nominacji wybranemu prezydentowi złapie mnie atak kaszlu, zanikał mi głos podczas składania gratulacji w tak uroczystym momencie. Jestem zaniepokojona taką sytuacją. W rodzinie jestem osobą, która potrafi doradzić, rozwiązać wiele problemów, czuwać nad cała rodziną. Gdy byłam zdrowa, bezinteresownie pomagałam chorym sąsiadom, niemającym pomocy od rodziny, a teraz sama oczekuję pomocy. Mam nadzieję, że będzie dla mnie dostępny taki lek, który pomoże mi żyć normalnie, bez większych ograniczeń. Pragnę jeszcze żyć, być potrzebna rodzinie, udzielać się społecznie, spotykać się z przyjaciółmi i uprawiać hobby.
Samoistne włóknienie płuc jest ciężką, przewlekłą, potencjalnie śmiertelną chorobą. Chorują na nią przede wszystkim osoby starsze. Kryteria rozpoznania są niejednoznaczne, a jego ustalenie wymaga często współpracy lekarzy kilku specjalności.
„Choroba polega na nieodwracalnym włóknieniu tkanki śródmiąższowej. Powstaje blizna, która uniemożliwia prawidłowe oddychanie. Dochodzi do upośledzenia wymiany gazowej, niewydolności oddechowej, inwalidztwa oddechowego i przedwczesnego zgonu” — tłumaczy dr hab. n. med. Wojciech J. Piotrowski, prof. nadzw. Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Kliniki Pneumonologii i Alergologii.
Dostęp do tego i wielu innych artykułów otrzymasz posiadając subskrypcję Pulsu Medycyny
- E-wydanie „Pulsu Medycyny” i „Pulsu Farmacji”
- Nieograniczony dostęp do kilku tysięcy archiwalnych artykułów
- Powiadomienia i newslettery o najważniejszych informacjach
- Papierowe wydanie „Pulsu Medycyny” (co dwa tygodnie) i dodatku „Pulsu Farmacji” (raz w miesiącu)
- E-wydanie „Pulsu Medycyny” i „Pulsu Farmacji”
- Nieograniczony dostęp do kilku tysięcy archiwalnych artykułów
- Powiadomienia i newslettery o najważniejszych informacjach
![W Europie zanieczyszczenia powietrza powodują 800 tys. zgonów rocznie [WIDEO]](https://images.pb.pl/filtered/84b29d13-0727-4f42-8b21-de9566273376/76b0a951-3dc2-5503-975c-34480424e917_xc_l.jpg)
![Szansa na poprawę jakości życia dla pacjentów z HS [WIDEO]](https://images.pb.pl/filtered/08d54b79-36f0-499d-9e5e-731b6fdc1725/5e01a470-0cd4-51a2-9c4e-afeee2fc55b0_xc_l.png)
