Rozpoznawanie glikemii na czczo: zaostrzone kryteria

Jak wynika z przeprowadzonych badań doświadczalnych i klinicznych, zaburzenia metabolizmu glukozy, charakterystyczne dla cukrzycy typu 2, poprzedza trwający zwykle wiele lat proces, w przebiegu którego rozwija się m.in. insulinooporność oraz zaburzenia sekrecji insuliny. Już wówczas dochodzi do uszkodzenia dużych naczyń tętniczych, czyli makroangiopatii. Wyjaśnia to, dlaczego u tak wielu chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 stwierdza się różne postacie choroby niedokrwiennej serca, chorobę naczyń obwodowych lub upośledzenie dopływu krwi do mózgu.

Nie ma cukrzycy bez miażdżycy

Różne formy makroangiopatii, będące klinicznymi manifestacjami miażdżycy, rozwijają się również u osób, u których nie ujawniają się zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Świadczy to o tym, że w patogenezie cukrzycy i miażdżycy odgrywają rolę wspólne czynniki genetyczne i środowiskowe. Według hipotezy "wspólnej gleby", wysuniętej przez Sterna, cukrzyca i miażdżyca mają wspólne tło genetyczne. Zidentyfikowano wiele genów, kodujących m.in. białka enzymatyczne, apolipoproteiny, czynniki wzrostu i czynniki krzepnięcia, odgrywające rolę w patogenezie miażdżycy i cukrzycy. Spośród wielu czynników środowiskowych, które przyczyniają się do rozwoju cukrzycy typu 2 i miażdżycy wymienia się m.in. zmniejszoną aktywność fizyczną, otyłość typu centralnego (androidalnego), dietę z nadmiarem kalorii, w tym szczególnie pochodzących z tłuszczów zwierzęcych, palenie tytoniu oraz długotrwałe stresy.

Klinicznym wykładnikiem wspólnych szlaków patogenetycznych cukrzycy i miażdżycy jest zespół metaboliczny. Według wytycznych amerykańskich, zespół metaboliczny można rozpoznać, jeśli występują co najmniej trzy spośród następujących czynników:

• otyłość typu brzusznego,
• hipertriglicerydemia,
• niskie stężenie HDL,
• nadciśnienie tętnicze,
• podwyższone stężenie glukozy we krwi na czczo.

Stan przedcukrzycowy

Logiczną konsekwencją poszerzenia wiedzy na temat patogenezy cukrzycy, w tym w szczególności zjawisk, które pojawiają się przed ujawnieniem się hiperglikemii i jednocześnie mają istotne znaczenie kliniczne, są zmiany kryteriów rozpoznawania zaburzeń glikemii. Według opracowanych przez specjalny zespół Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i opublikowanych w styczniu br. zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę, prawidłowa glikemia na czczo mieści się w granicach 60-99 mg/dl (3,4-5,5 mmol/l). Nieprawidłową glikemię na czczo (impaired fasting glucose – IFG) rozpoznaje się, gdy wynosi ona 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l). Jest to znaczące novum, ponieważ według wcześniej obowiązujących kryteriów, do rozpoznania IFG upoważniało stwierdzenie glikemii na czczo od 110 do 125 mg/dl (6,1-6,9 mmol/l).

Kryteria rozpoznawania nieprawidłowej tolerancji glukozy oraz cukrzycy nie zmieniły się. O nieprawidłowej tolerancji glukozy (impaired glucose tolerance - IGT) można mówić, gdy w drugiej godzinie testu tolerancji glukozy wg WHO glikemia wynosi 140-199 mg/dl (7,8-11 mmol/l). Mianem stanu przedcukrzycowego (prediabetes) określa się nieprawidłową glikemię na czczo lub nieprawidłową tolerancję glukozy. Do rozpoznania cukrzycy upoważnia występowanie objawów hiperglikemii w skojarzeniu z glikemią przygodną nie mniejszą niż 200 mg/dl (11,1 mmol/l) lub stwierdzona dwukrotnie glikemia na czczo przynajmniej 126 mg/dl (7 mmol/l) lub glikemia w drugiej godzinie testu obciążenia glukozą wg WHO minimum 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

Oznaczanie hemoglobiny glikowanej za pomocą wysokosprawnej chromatografii cieczowej (high performance liquid chromatography – HPLC) nie jest testem służącym do rozpoznawania cukrzycy. Może być jednak wykorzystane jako test przesiewowy, potwierdzony dwukrotnym oznaczeniem glikemii na czczo.

Prosta i skuteczna prewencja cukrzycy

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne rekomenduje badanie w kierunku cukrzycy raz na trzy lata u każdej osoby po 45. roku życia. Ponadto badanie to, niezależnie od wieku, należy wykonać co roku u osób z grup ryzyka cukrzycy. 

Stwierdzenie stanu przedcukrzycowego lub innych czynników zwiększonego ryzyka cukrzycy jest wskazaniem do wdrożenia postępowania prewencyjnego. Szczególne znaczenie ma modyfikacja środowiskowych i behawioralnych czynników ryzyka. Działania te obejmują zwiększenie aktywności fizycznej, modyfikacje w zakresie diety, umożliwiające korektę nadwagi lub otyłości, niepalenie tytoniu, nienadużywanie alkoholu oraz unikanie leków diabetogennych. Ważną rolę odgrywa właściwe leczenie nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych.

Skuteczność działań prewencyjnych została potwierdzona w dużych, prawidłowo zaprojektowanych badaniach klinicznych, takich jak fińskie i amerykańskie Diabetes Prevention Programme. Wykazano, że proste modyfikacje stylu życia, obejmujące zmiany w zakresie diety i aktywności fizycznej pozwalają zmniejszyć ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 o ponad 50 proc.

Identyfikacja osób z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej oraz działania prewencyjne powinny być prowadzone przez lekarzy rodzinnych (poz). Zgodnie z propozycjami lekarzy z Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Warszawie, kierowanej przez prof. Annę Czech, konsultanta krajowego ds. diabetologii, każdy lekarz pierwszego kontaktu powinien prowadzić planowany i standaryzowany program prewencyjny zarówno w zakresie zdrowia ogólnego, jak i w stosunku do chorób będących w grupie jego pacjentów najważniejszymi przyczynami zgonów i inwalidztwa. Proponuje się wprowadzenie indywidualnej karty prewencyjnej, w której sukcesywnie gromadzone byłyby informacje na temat stwierdzonych czynników ryzyka, metod ich eliminacji (ograniczenia) oraz skuteczności interwencji. Postępowanie lekarza rodzinnego obejmujące badania diagnostyczne i działania prewencyjne powinno uwzględniać wcześniej ustalony, lokalny profil czynników ryzyka. Autorzy propozycji postulują, by każda poradnia podstawowej opieki zdrowotnej dysponowała takimi zasobami kadrowymi, technicznymi i finansowymi, które umożliwią systematyczne prowadzenie działań prewencyjnych.

Co zwiększa ryzyko cukrzycy

• nadwaga (BMI równe i powyżej 25), 
• cukrzyca w rodzinie (rodzice lub rodzeństwo), 
• mała aktywność fizyczna, 
• przynależność do grupy środowiskowej lub etnicznej częściej narażonej na cukrzycę, 
• nieprawidłowa glikemia na czczo lub nietolerancja glukozy w wywiadzie, 
• przebyta cukrzyca ciężarnych, 
• urodzenie dziecka o masie > 4 kg, 
• nadciśnienie tętnicze (pow. 140/90 mmHg), 
• hiperlipidemia (HDL< 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l) i/lub triglicerydy > 250 mg/dl 
• (> 2,85 mmol/l), 
• zespół policystycznych jajników, 
• choroba układu sercowo-naczyniowego. 

Źródło: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2005; www.cukrzyca.info.pl