Przychodnia ma prawo odmówić 
prowadzenia terapii niestandardowej

Tak. Podstawą udzielania świadczeń finansowanych ze środków publicznych jest kontrakt. Przedmiotem kontraktu są świadczenia gwarantowane. Wykazy świadczeń gwarantowanych w poszczególnych zakresach opieki zdrowotnej określone zostały w odpowiednich rozporządzeniach ministra zdrowia. Leczenie boreliozy, zwanej też chorobą z Lyme, należy do świadczeń gwarantowanych tylko w zakresie leczenia szpitalnego. Prowadzenie dalszej terapii, po wypisaniu ze szpitala, nie jest świadczeniem gwarantowanym. Wobec tego przychodnia ma prawo odmówić nieodpłatnego wykonywania zleconych iniekcji.

Tylko zakontraktowane 
świadczenia

Kontrakt zawierany przez świadczeniodawcę z Narodowym Funduszem Zdrowia jest umową o świadczenie na rzecz osób trzecich, czyli ubezpieczonych pacjentów. Umowa taka, zgodnie z Kodeksem cywilnym, daje pacjentowi prawo do żądania wykonania świadczenia bezpośrednio od świadczeniodawcy. Jednakże prawo pacjenta ograniczone jest wyłącznie do świadczeń objętych kontraktem. W celu dokładnego ustalenia zakresu tych świadczeń wprowadzono w 2009 r. tzw. koszyk świadczeń gwarantowanych. Polega on na określeniu przez ministra zdrowia szczegółowych wykazów świadczeń finansowanych ze środków publicznych. W związku z tym pacjent ma prawo do żądania wykonania w ramach ubezpieczenia tylko tych świadczeń, które zostały objęte odpowiednim wykazem.

Świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (poz) obejmują świadczenia udzielane przez pielęgniarkę poz. Do zadań pielęgniarki należy m.in. podawanie leków różnymi drogami i technikami zleconymi przez lekarza, w tym wykonywanie iniekcji dożylnych, podskórnych, śródskórnych oraz wykonywanie wlewów dożylnych. Ponieważ pielęgniarka poz ma obowiązek współpracować nie tylko z lekarzem poz, lecz również z innymi świadczeniodawcami, zlecenie na wykonanie iniekcji może być udzielone także przez lekarza specjalistę. Warunkiem jest jednak to, by prowadzona terapia należała do świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Jeżeli pacjent decyduje się na terapię niestandardową, którą finansuje we własnym zakresie, to jego decyzja obejmuje również iniekcje zlecone w ramach tej terapii. Nie może zatem żądać od przychodni poz bezpłatnego wykonywania tych iniekcji.

Wybór podyktowany 
wiedzą medyczną

Faktem jest, że krótkie, standardowe leczenie, zwłaszcza w przypadku przewlekłej boreliozy, bywa nieskuteczne. Mimo to pacjenta wypisuje się ze szpitala jako wyleczonego, a powracające objawy określane są przez główny nurt medycyny mianem zespołu poboreliozowego. W zależności od rodzajów tych objawów pacjent jest kierowany do poszczególnych specjalistów, którzy starają się je eliminować. Natomiast lekarze zrzeszeni w ILADS (International Lyme and Associated Disease Society) uważają, że zespół poboreliozowy jest de facto kontynuacją choroby. Zalecają więc dalsze leczenie boreliozy, które może trwać miesiącami, a nawet latami. Leczenie to polega na długotrwałym podawaniu różnych antybiotyków i jest uznawane za terapię niestandardową. Przyczyną kontrowersji jest brak wiarygodnych testów, które pozwalałyby ustalić moment wyleczenia.

Wypada podkreślić, że wybór metody leczenia należy zawsze do lekarza i że reguła ta ma zastosowanie również do świadczeń gwarantowanych, co znajduje potwierdzenie w orzecznictwie sądowym. W wyroku z 2 grudnia 2011 r. (sygn. III CSK 76/11) Sąd Najwyższy uwzględnił roszczenie Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie o zapłatę za zabiegi angiografii substrakcyjnej wykonane niezgodnie z metodą aprobowaną przez NFZ. Zabiegi te, według NFZ, należało wykonywać zgodnie z przepisami odpowiedniego rozporządzenia. Lekarze zdecydowali się jednak na metodę, która ich zdaniem zapewniała większą skuteczność i bezpieczeństwo pacjentów. Biegli orzekli, że obie techniki są dopuszczalne, a o wyborze powinien decydować stan zdrowia pacjentów. Sąd przychylił się do racji szpitala, stwierdzając, że decydujące znaczenie ma aktualna wiedza medyczna, a nie obowiązujące przepisy.

Ryzykowna terapia

Wybór rodzaju terapii przy leczeniu boreliozy nie może być zatem narzucony przez NFZ. Powinien wynikać ze wskazań aktualnej wiedzy medycznej. Szkopuł w tym, że aktualne wskazania nie przemawiają za terapią niestandardową w wystarczającym stopniu. Zastosowanie takiej terapii wiąże się więc z ryzykiem odmowy sfinansowania jej przez NFZ. Dlatego szpitale poprzestają na terapiach standardowych. Natomiast gabinety specjalistyczne nie mogą podejmować leczenia boreliozy w ramach kontraktu, ponieważ nie zostało ono objęte wykazem świadczeń gwarantowanych w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Wykaz ten obejmuje jedynie badania diagnostyczne, które pozwalają na wykrycie boreliozy.


PODSTAWA PRAWNA

1) art. 31d i art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
2) art. 393 § 1 Kodeksu cywilnego;
3) ust. 6 pkt 2 lit. A cz. II zał. nr 2 do rozporządzenia ministra zdrowia z 20 października 2005 r. w sprawie zakresu zadań lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 214, poz. 1816);
4) § 3 ust. 3 oraz kod A.69.2 cz. II zał. nr 1 do rozporządzenia ministra zdrowia z 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. nr 140, poz. 1143 ze zm.);
5) poz. 532-537 cz. II zał. nr 2 do rozporządzenia ministra zdrowia z 27 maja 2011 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz.U. nr 111, poz. 653 ze zm.).