Zasady wyliczania odszkodowań

Znowelizowana ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta limituje górny pułap rekompensaty, możliwej do uzyskania w razie orzeczenia wojewódzkiej komisji o zdarzeniu medycznym. Jeśli następstwem zdarzenia medycznego jest zakażenie, uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia, to maksymalna łączna wysokość świadczenia (odszkodowania i zadośćuczynienia) nie może przekroczyć 100 tys. zł w odniesieniu do jednego pacjenta; a jeśli następstwem jest śmierć pacjenta — 300 tys. zł.

O wysokości kwoty wypłaty de facto decyduje ubezpieczyciel (a w razie braku ubezpieczenia — podmiot leczniczy), odpowiadając na wniosek złożony przez pacjenta. Wojewódzka komisja nie ustala wysokości kwot odszkodowania i zadośćuczynienia w orzeczeniu o zdarzeniu medycznym. Tylko wyjątkowo, gdyby ubezpieczyciel (podmiot leczniczy) nie złożył poszkodowanemu propozycji świadczenia, komisja wydaje zaświadczenie, w którym stwierdza m.in. wysokość świadczenia zgodnie z wnioskiem pacjenta, lecz w granicach limitów ustawowych. Zaświadczenie komisji stanowi wówczas tytuł wykonawczy.

Maksymalne świadczenia 
trudno osiągalne

Podmiot leczniczy, który nie wykupił ubezpieczenia od zdarzeń medycznych lub którego polisa ubezpieczeniowa już się wyczerpała, powinien pilnować terminu. Bezczynność skutkuje bowiem koniecznością przyjęcia propozycji złożonej przez poszkodowanego.

Szczegółowy zakres i warunki ustalania wysokości świadczenia w przypadku zdarzenia medycznego określił minister zdrowia w rozporządzeniu z 10 lutego 2012 r. Poszkodowanym nie będzie łatwo uzyskać maksymalne kwoty świadczeń ustawowych. Pod uwagę brane są:

λ 
stopień pogorszenia zdrowia (uszkodzenia ciała) powstały w wyniku zdarzenia medycznego (elementowi temu przypisano wagę 60 proc., tj. 60 tys. zł maksymalnej kwoty wypłaty);
λ 
pogorszenie jakości życia w postaci:

a) 
konieczności zapewnienia opieki osób trzecich (waga 10 proc., tj. maksymalnie 10 tys. zł);
b) 
utraty zdolności do pracy zarobkowej lub braku możliwości nauki (waga 5 proc., tj. maks. 5 tys. zł);

λ 
uciążliwość leczenia lub inna krzywda, pozostająca w związku ze zdarzeniem medycznym (waga 25 proc., tj. maks. 25 tys. zł — nawet jeśli pacjent doznał więcej niż jednej uciążliwości leczenia lub innej krzywdy).

Dopiero wystąpienie wszystkich wyżej wymienionych następstw zdarzenia medycznego w odpowiednim natężeniu skutków wskazanych szczegółowo w rozporządzeniu dla danego elementu pozwala na wypłatę świadczenia w maksymalnej kwocie. Maksymalna kwota odszkodowania 100 tys. zł przysługuje za:

λ 
min. 80-proc. trwały uszczerbek na zdrowiu (wyceniany na 60 tys. zł),
λ 
konieczność sprawowania dłuższej niż przez 6 miesięcy opieki osób trzecich co najmniej przez 12 godzin na dobę (10 tys. zł);
λ 
brak zdolności do pracy zarobkowej lub możliwości nauki powyżej 6 miesięcy (5 tys. zł);
λ 
krzywdę wycenianą przykładowo: 10 tys. zł za dodatkowy zabieg operacyjny w znieczuleniu ogólnym, 5 tys. zł za pobyt w szpitalu powyżej 30 dni, 5 tys. zł za leczenie ambulatoryjne powyżej 30 dni, 5 tys. zł za specjalistyczną terapię przeciwbólową powyżej 14 dni (razem 25 tys. zł).

Mało atrakcyjne postępowanie przed komisją

Jeśli następstwem zdarzenia medycznego jest śmierć pacjenta, zadośćuczynienie dla spadkobierców nie może przekroczyć 100 tys. zł, a odszkodowanie nie może być wyższe niż 200 tys. zł. Wysokość świadczenia w razie śmierci uzależniona jest od zakresu, intensywności i rozmiaru doznanej krzywdy lub pogorszenia sytuacji życiowej spadkobierców zmarłego pacjenta, co ustalane jest na podstawie:
– 
uzasadnienia orzeczenia wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych;
– 
dokumentacji przedstawionej przez spadkobierców.

Powszechnie krytykowane jest przyjęte w ustawie rozwiązanie gwarantujące wyższą wysokość maksymalnych świadczeń dla spadkobierców niż dla żyjącego poszkodowanego pacjenta (potrójna wartość). Limit 100 tys. zł odszkodowania dla pacjenta pozostaje w rażącej dysproporcji do znacznie wyższych kwot świadczeń zasądzanych przez sądy cywilne. Dla pacjentów poszkodowanych zdarzeniem medycznym postępowanie przed wojewódzką komisją może więc okazać się za mało atrakcyjne finansowo. Dużą jego wadą jest brak możliwości uzyskania renty.
Odmiennie przedstawia się sytuacja spadkobierców zmarłego pacjenta. Kwota 300 tys. zł jest wysoka, jednakże rozporządzenie nie określa sztywno ram finansowych tego świadczenia, pozostawiając większą uznaniowość ubezpieczycielowi. Istnieje więc ryzyko zaniżania proponowanych kwot wypłat przez ubezpieczycieli w stosunku do wartości świadczeń wnioskowanych przez spadkobierców.

Pacjent lub jego spadkobiercy nie muszą zaakceptować proponowanych im wypłat. Konsekwencją przyjęcia od ubezpieczyciela propozycji kwoty odszkodowania i zadośćuczynienia jest konieczność zrzeczenia się wszelkich roszczeń o odszkodowanie i zadośćuczynienie mogących wynikać ze zdarzeń medycznych orzeczonych przed komisją.


Podstawa prawna
1. art. 67k ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz.U. z 2012 r., poz. 159);
2. rozporządzenie ministra zdrowia z 10 lutego 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu i warunków ustalania wysokości świadczenia w przypadku zdarzenia medycznego (Dz.U. z 23 lutego 2012 r., poz. 207).