Prewencja chorób alergicznych

U podłoża alergii leży wytworzenie swoistych przeciwciał IgE przeciwko niepatogennym antygenom. Nie jest natomiast oczywiste, dlaczego u pewnej grupy osób ekspozycja na takie antygeny, jak pokarm czy pyłki roślin nie powoduje tolerancji immunologicznej, lecz sensytyzację. Aby stworzyć strategie prewencji chorób alergicznych, niezbędne jest zidentyfikowanie czynników ryzyka, populacji o podwyższonym ryzyku oraz określenie czasu, w którym wprowadzone zabiegi profilaktyczne mają szansę zapobiec ujawnieniu się alergii. Jak dotąd udało się zidentyfikować kilka czynników ryzyka rozwoju alergii, których znaczenie zostało udokumentowane zakrojonymi na szeroką skalę badaniami. Należą do nich: rodzaj diety stosowanej w okresie niemowlęcym, ekspozycja na alergeny powietrznopochodne, infekcje, narażenie na zanieczyszczenie środowiska oraz dym tytoniowy.

Karmienie piersią obniża ryzyko

Pierwsze objawy alergii występują często już we wczesnym dzieciństwie, dlatego sugeruje się, że działania profilaktyczne powinny rozpocząć się tuż po urodzeniu, a być może nawet w okresie prenatalnym. W okresie niemowlęcym dziecko styka się z niewielkimi ilościami obcych antygenowo białek w pokarmie matki w porównaniu z ilością zawartą w preparatach mleka krowiego. Normalną odpowiedzią na te alergeny jest tolerancja immunologiczna. Jednak u pewnej grupy niemowląt, predysponowanych do atopii, dochodzi do sensytyzacji. Alergie pokarmowe są czynnikiem rozwoju innych chorób atopowych, takich jak atopowe zapalenie skóry czy astma. Dlatego w każdym przypadku (dzieci z grupy niskiego i wysokiego ryzyka) zaleca się karmienie piersią noworodków i niemowląt do 4-6. miesiąca życia. Gdy nie jest to możliwe, wskazane jest stosowanie hydrolizatów białkowych w przypadku niemowląt z grupy podwyższonego ryzyka. Proponuje się również opóźnienie wprowadzania do diety pokarmów stałych i alergizujących, takich jak jaja czy orzechy.
Karmienie wyłącznie piersią wydaje się zapobiegać wystąpieniu świstów i atopowego zapalenia skóry we wczesnym dzieciństwie, choć niewiele jest danych świadczących o długoterminowym efekcie profilaktycznym takiego postępowania. Jedno z badań potwierdziło redukcję częstości występowania astmy w piętnastoletnim okresie obserwacji, natomiast kilka innych dużych badań obserwacyjnych nie potwierdziło długofalowych korzyści wyłącznego karmienia piersią w pierwszych miesiącach życia dla profilaktyki astmy. Udowodniono natomiast, że karmienie piersią - poprzez unikanie ekspozycji na alergeny mleka krowiego oraz poprzez immunomodulujące właściwości mleka matki - zmniejsza ryzyko sensytyzacji i wystąpienia alergicznego nieżytu nosa.

Rozważnie z dietą eliminacyjną

Podobny efekt zmniejszenia częstości występowania chorób alergicznych (astmy, atopowego zapalenia skóry oraz alergii pokarmowej) stwierdzono u dzieci do 5 roku życia karmionych hydrolizatami białek mleka krowiego jako zamiennikiem lub suplementem mleka matki. Z punktu widzenia profilaktyki pierwotnej nie udowodniono przydatności preparatów opartych na białku soi. Nie wykazano również przewagi żadnego z wymienianych preparatów nad pokarmem naturalnym.
Stosowanie u kobiet w ciąży diety eliminującej pokarmy wysoce alergizujące, takie jak mleko, jaja i orzechy nie przynosi długofalowych korzyści pod postacią zmniejszenia występowania chorób alergicznych. Dodatkowo takie postępowanie niesie ze sobą istotne ryzyko nieprawidłowego odżywienia matki i płodu. Dostrzeżono natomiast pewne korzyści ze stosowania diety hipoalergicznej przez kobiety w trakcie laktacji. Obserwowano zmniejszenie występowania atopowego zapalenia skóry do 18 miesiąca życia u dzieci karmionych piersią, których matki wyeliminowały z diety mleko, jaja, ryby, orzechy i soję.
Niektóre badania potwierdzają ochronny efekt opóźnionego wprowadzania pokarmów stałych w diecie niemowląt, trudno jednak o obiektywną ocenę, ponieważ większość badań łączy to z innymi działaniami profilaktycznymi.

Profilaktyka łączona

Ze względu na powszechność alergenów pyłkowych oraz niewielkie możliwości modyfikacji ich stężenia, zalecenia dotyczące alergenów wziewnych ograniczają się właściwie do antygenów roztoczy kurzu domowego. Zależność pomiędzy ekspozycją na alergeny roztoczy a powstaniem uczulenia na ten antygen stała się podstawą do przeprowadzenia badań mających na celu ocenę skuteczności zmniejszenia narażenia na kurz w profilaktyce pierwotnej. Trzy duże badania prospektywne, zakładające zmniejszenie ekspozycji na ten alergen w czasie ciąży, tuż po urodzeniu dziecka oraz w okresie wczesnego dzieciństwa nie przyniosły spodziewanych wyników. Działania mające na celu redukcję stężenia alergenów roztoczowych zmniejszały co prawda ryzyko wystąpienia uczulenia oraz częstość występowania świstów w grupie badanej, nie miały natomiast wpływu na pojawienie się klinicznych objawów alergii.
Nieco lepsze wyniki zanotowano w przypadku połączenia kilku działań profilaktycznych, karmienia piersią i eliminacji alergenu roztoczy ze środowiska, jak w badaniu The Isle of Wright prevention study. Uzyskano w tym przypadku zmniejszenie częstości występowania atopowego zapalenia skóry oraz astmy w ośmioletnim okresie obserwacji.
Wiele kontrowersji budzi kwestia ekspozycji na alergeny sierści zwierząt. Istnieją doniesienia, które wskazują na profilaktyczny wpływ wysokiego stężenia alergenów sierści kota i psa w środowisku domowym we wczesnym dzieciństwie. Nie ma pewności, czy wynika to z wytworzenia tolerancji na ten antygen w dużej dawce, czy też obecność zwierząt sprzyja zakażeniom i zwiększa ekspozycję na endotoksyny bakteryjne.

Na ile skuteczne działanie ochronne

"Hipoteza higieniczna" zakłada, że stymulacja odpowiedzi Th1 poprzez infekcje, szczepienia lub ekspozycję na endotoksyny bakteryjne we wczesnym dzieciństwie chroni przez rozwojem alergii w późniejszym okresie. Kilka badań epidemiologicznych dostarcza dowodów potwierdzających to założenie, inne jednak negują ich znaczenie. Na przykład szczepienie BCG pobudzające odpowiedź Th1 i wpływające na równowagę Th1/Th2 redukuje ryzyko wytworzenia swoistych przeciwciał IgE w populacji krajów rozwijających się. Nie potwierdzono jednak tego działania w badaniach, które dotyczyły mieszkańców krajów rozwiniętych. Również nie wszystkie infekcje mają działanie ochronne w rozwoju alergii. Nawracające zakażenia dolnych dróg oddechowych we wczesnym dzieciństwie są uznanym czynnikiem ryzyka rozwoju astmy. Szczególnie zakażenia powszechnym patogenem dróg oddechowych u dzieci, jakim jest syncytialny wirus oddechowy (RSV), zostały powiązane z ujawnieniem się świstów, astmy i obturacji oskrzeli.
Udowodniono natomiast, że niektóre bakterie probiotyczne mogą zapobiegać rozwojowi alergii. Podawanie Lactobacillus GG kobietom w czasie ciąży, a potem niemowlętom przez pierwsze 6 miesięcy życia istotnie zmniejszyło częstość atopowego zapalenia skóry do drugiego roku życia.

Specjaliści radzą

Zagadnienia prewencji chorób alergicznych pozostawiają nadal wiele pytań bez odpowiedzi. Można jednak na podstawie przeprowadzonych badań sformułować następujące zalecenia:
- Ekspozycja na dym tytoniowy, szczególnie w okresie ciąży i wczesnego dzieciństwa zwiększa ryzyko wystąpienia świstów i astmy u dziecka. Kobiety w ciąży powinny zatem unikać ekspozycji na dym tytoniowy, a po porodzie chronić dziecko przed tym czynnikiem.
- Stosowanie diety eliminacyjnej przez kobiety w ciąży nie przynosi korzyści, a nawet może być szkodliwe.
- Dieta wykluczająca wysoce alergizujące pokarmy stosowana przez kobiety w czasie laktacji w grupie wysokiego ryzyka atopii przynosi pewne korzyści, ale musi być prowadzona pod ścisłym nadzorem dobrego specjalisty.
- Karmienie piersią przez co najmniej 4-6 miesięcy chroni częściowo dziecko przed wystąpieniem świstów i atopowego zapalenia skóry.
- Dowody na prewencyjną wartość eliminacji alergenów roztoczy kurzu domowego ze środowiska domowego nie są wystarczająco przekonujące. Nie mają zatem uzasadnienia próby całkowitego eliminowania roztoczy kurzu domowego celem uniknięcia rozwoju choroby alergicznej.
- Strategia łącząca ścisłe zalecenia dietetyczne i eliminację antygenów roztoczowych ze środowiska wpływa na redukcję częstości atopowego zapalenia skóry i astmy oskrzelowej.
- Probiotyki mogą mieć znaczenie w zapobieganiu rozwojowi atopowego zapalenia skóry.