Leczenie bólów krzyża

"Generalnie leki przeciwbólowe dzielą się na nieopioidowe analgetyki i opioidy. Do tej pierwszej grupy zalicza się kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Niektórzy wyróżniają także paracetamol, metamizol oraz nefopam. Opioidowe analgetyki dzieli się natomiast na słabe i silne" - wylicza dr hab. Jan Dobrogowski, kierownik Zakładu Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii Collegium Medium UJ. Najpowszechniej stosowane są kwas acetylosalicylowy, paracetamol oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Siła analgetyków

Niesteroidowe leki przeciwzapalne, najliczniejsza grupa leków przeciwbólowych, choć z różnych grup chemicznych, mają praktycznie taki sam mechanizm działania przeciwbólowego, przeciwzapalnego i przeciwgorączkowego. Polega on na blokowaniu cyklooksygenaz - enzymów, które są odpowiedzialne za produkcję czynników prozapalnych.
"Wyróżniamy trzy cyklooksygenazy. Cyklooksygenaza 3, niedawno odkryta, działa głównie w ośrodkowym układzie nerwowym, 2 jest odpowiedzialna za stan zapalny, a 1 spełnia ważną funkcję protekcyjną w przewodzie pokarmowym i nerkach. Jeśli stosując leki przeciwbólowe zablokuje się także cyklooksygenazę typu 1, może dojść do powikłań właśnie ze strony układu pokarmowego i nerek, nawet do śmiertelnych krwawień z przewodu pokarmowego" - wyjaśnia doc. J. Dobrogowski.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) dzielą się na:
- nieselektywne (np. diklofenak, ketoprofen, indometacyna) - działające na cyklooksygenazę 1 i 2,
- preferencyjnie blokujące głównie cykloksygenazę typu 2 (m.in. meloksykam, nimesulid),
- wybiórcze inhibitory cyklooksygenazy typu 2 (np. celekoksyb, waldekoksyb, czyli koksyby, z których najbardziej znanym był wycofany z produkcji Vioxx).
"NLPZ blokują cyklooksygenazy przejściowo na kilka do 24 godzin, natomiast najbardziej znany lek z grupy nieopioidowych analgetyków - kwas acetylosalicylowy - działa na nie bardziej trwale, tj. na siedem, osiem dni, do czasu, kiedy się odbudują" - informuje doc. J. Dobrogowski.
Paracetamol jest lekiem o działaniu ośrodkowym, którego mechanizm nie jest do końca poznany. Ośrodkowo działa na cyklooksygenazy, ale także na układ serotoninergiczny i zstępujące drogi hamowania bólu. Nieznacznie również wpływa na podwyższenie progu bólu.
Metamizol, czyli pyralgina, wyróżniana czasem z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych nie ma przeciwzapalnego działania obwodowego. Wywołuje też inne niż NLPZ działania niepożądane.
Spośród nieopioidowych analgetyków wyróżnia się czasem także nefopam, który oddziałuje głównie na zstępujące drogi hamowania bólu.
Do słabych opioidów zalicza się: tramadol (najczęściej stosowany), kodeinę i dihydrokodeinę.
Silne opioidy to, w zależności od mechanizmu działania:
- agoniści receptora opioidowego (np. morfina i fentanyl),
- częściowi agoniści receptorów opioidowych (np. buprenorfina) oraz
- leki o działaniu agonistyczno-antagonistycznym (np. pentazocyna).

Niepożądane działanie leków

NLPZ i paracetamol, najpowszechniej używane, bo dostępne w większości bez recepty, są z pewnością nadużywane.
"W USA z powodu krwawień z przewodu pokarmowego, wywołanych nadmiernym stosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych, umiera więcej ludzi niż na złośliwy nowotwór skóry - czerniaka. Problem jest więc naprawdę poważny" - podkreśla doc. J. Dobrogowski.
Badania sugerują jednak, że wrażliwość na działanie niesteroidowego leku przeciwzapalnego może być uwarunkowana genetycznie. Każdy ma "swój" lek, na który reaguje bardziej niż na inne. Indywidualne jest także ryzyko wystąpienia niepożądanych działań poszczególnych leków.
Najbardziej znane skutki nadmiernego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych to powikłania ze strony przewodu pokarmowego oraz nerek (włącznie z niewydolnością nerek).
"Od niedawna uważa się, że bardzo znaczący jest wpływ terapii tymi lekami na chorych z chorobami serca, u których może dojść do zastoinowej niewydolności krążenia. Także u chorych z nadciśnieniem niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą działać niekorzystnie, ponieważ powodują niewielki wzrost ciśnienia tętniczego krwi i wyraźnie osłabiają działanie leków obniżających ciśnienie" - przestrzega specjalista.
NLPZ oraz kwas acetylosalicylowy zaburzają krzepliwość. Mogą też wywołać objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, zaburzenia nastroju, postrzegania, świadomości itp.
Szczególne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych dotyczy osób starszych. Ale także nie jest to regułą - również zależy od osobniczej, indywidualnej reakcji na konkretny lek.
"Przede wszystkim należy nieustannie przypominać pacjentom, że nie wolno łączyć ze sobą różnych leków przeciwbólowych z grupy NLPZ, ponieważ mają dokładnie taki sam mechanizm działania przeciwbólowego i przeciwzapalnego, a ich łączenie może jedynie doprowadzić do wystąpienia działań niepożądanych" - podkreśla specjalista.
Paracetamol wydaje się najbezpieczniejszym ze środków przeciwbólowych, lecz tylko do pewnych granic - jego przypadkowe spożycie należy np. do najczęstszych przyczyn ciężkiego uszkodzenia wątroby u dzieci. Dawka dla osoby dorosłej wynosi maksymalnie 4 g na dobę. Przy zażyciu ponad 8 g paracetamolu może dojść do uszkodzenia wątroby.

Wytyczne terapii bólów krzyża

"W leczeniu bólów krzyża obowiązują określone wytyczne, zgodne z medycyną opartą na dowodach naukowych (evidence-based medicine - EBM). Różnice w postępowaniu dotyczą tylko czasu, po jakim ból krzyża należy uznać za przewlekły - waha się on od 6 do 12 tygodni" - informuje doc. J. Dobrogowski.
W uśmierzaniu ostrego bólu skuteczne są niesteroidowe leki przeciwzapalne. Stosować też można leki rozluźniające mięśnie, które mogą jednak powodować działania niepożądane.
W bólu przewlekłym kręgosłupa leki przeciwbólowe nie są zalecane, ponieważ stosowane przez dłuższy czas powodują wiele działań niepożądanych, natomiast powinny być podawane jedynie w okresach zaostrzeń bólu.
"Stosowanie leków przeciwbólowych jest uzależnione od stopnia natężenia bólu i zalecając leczenie kierujemy się najczęściej wytycznymi WHO, czyli trójstopniową drabiną analgetyczną. Na pierwszym szczeblu podajemy nieopioidowe analgetyki i ewentualnie leki wspomagające; na drugim, jeśli ból nie ustępuje, dodajemy słaby opioid, a jeśli ból nadal się nie zmniejsza, wprowadzamy silnie działający opioid. Według WHO, najlepszą i najprostszą drogą podania leku jest droga doustna, chociaż popularne są również systemy przezskórne, co odnosi się jednak głównie do silnie działających opioidów" - dodaje dr hab. Jan Dobrogowski.