Podwójna terapia przeciwpłytkowa po angioplastyce

Stenty w kardiologii interwencyjnej zaistniały na stałe w połowie lat 90. ubiegłego wieku. Wtedy to w bardzo krótkim czasie, zaledwie w ciągu roku, udało się nie tylko poprawić technikę implantacji stentów (głównie przez stosowanie wysokich ciśnień), ale jednocześnie wykazać, że dla lepszego efektu odległego trzeba także zmienić leczenie chroniące przed zakrzepicą w stencie. Po 1995 roku zrezygnowano z leczenia doustnymi antykoagulantami u tych chorych na rzecz zastosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej, czyli preparatami aspiryny (ASA) i tienopirydyną (przede wszystkim była to tiklopidyna). "Wprowadzenie takiej terapii cztero-pięciokrotnie zmniejszało występowanie bardzo groźnego powikłania, jakim jest zakrzepica w stencie. W poprzednio stosowanej technice, wspomaganej farmakoterapią doustnymi antykoagulantami, powikłania sięgały aż 10 proc. Po zmianie techniki leczenia odsetek ten obniżył się do około 2 procent. To była bardzo znacząca poprawa" - uważa prof. Robert Gil, szef Kliniki Kardiologii Inwazyjnej Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie.

Pomaga goić i chroni

Następnym przełomem w leczeniu chorych poddawanych angioplastyce wieńcowej było pojawienie się na rynku klopidogrelu. Choć bowiem tiklopidyna (tienopirydyna pierwszej generacji) jest bardzo skuteczna, daje jednak wiele przykrych, a czasem wręcz nieakceptowanych przez pacjenta działań niepożądanych (m.in. pogorszenie funkcji wątroby i szpiku oraz reakcje skórne w postaci wysypki czy pokrzywki). Bardzo ważne okazały się wyniki badania CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events), które wykazało większą skuteczność kliniczną klopidogrelu w terapii skojarzonej z kwasem acetylosalicylowym w porównaniu z placebo, w zapobieganiu zawałom serca, udarom mózgu i zgonom z przyczyn sercowo-naczyniowych w grupie chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST.
Początkowo wysoka cena klopidogrelu wydawała się ograniczać jego stosowanie. Jednak korzyści wynikające z redukcji ponownych incydentów sercowych i wiążących się z nimi procedur rewaskularyzacyjnych, zarówno w trakcie początkowej hospitalizacji, jak i w obserwacji odległej, przełożyły się w rezultacie na zmniejszenie kosztów terapii.
"Początkowo zalecano miesięczną terapię klopidogrelem, uzupełnioną preparatami aspiryny - tyle bowiem trwa "wgajanie stentu". Pokrywanie w tym czasie stentu neointimą powodowało, że niwelowany był trombogenny, czyli "zakrzeporodny" wpływ stentu. Badanie CURE (zwłaszcza PCI-CURE) wykazało natomiast, że terapia klopidogrelem w połączeniu z preparatami ASA zmniejsza liczbę epizodów sercowo-naczyniowych podczas znacznie dłuższego czasu (9-12 miesięcy). Zaowocowało to wydłużeniem tej terapii nie tylko po to, aby stent bezpiecznie się wgoił, czyli żeby zabezpieczyć chorego przed możliwością wystąpienia zakrzepicy w stencie, ale również aby zapobiec wystąpieniu nowych epizodów wieńcowych" - tłumaczy prof. Robert Gil.

Wzmocnienie pozycji klopidogrelu

Badanie CREDO (Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation) to kolejny wielki krok w leczeniu pacjentów poddanych PCI, u których zastosowano stent. W przeprowadzonym w 99 ośrodkach w USA i Kanadzie badaniu wykazano znamienną statystycznie różnicę w częstości wystąpienia incydentów wieńcowych w zależności od czasu podania tzw. dawki wysycającej (było to 300 mg klopidogrelu). "Stosowna analiza wykazała, że możemy przygotować pacjenta do PTCA przy użyciu tzw. dawki ładującej (loading dose), podając 300 mg klopidogrelu na 6 godzin przed zabiegiem lub 600 mg na 2 godziny przed nim. W przypadku powolnego nasycenia dawką 75 mg dziennie, najlepiej robić to przez 3 doby" - wyjaśnia prof. Robert Gil.
Warto podkreślić, że badanie CREDO, które wykazało korzyści z podawania klopidogrelu przed PCI oraz przez 12 miesięcy po zabiegu, uwiarygodniło wyniki badania CURE.

Stent nowej generacji a leki przeciwpłytkowe

Wprowadzenie do stosowania klinicznego stentów wieńcowych nowej generacji (tzn. uwalniających leki antyproliferacyjne - DES) znamiennie ograniczyło występowanie nawrotowego zwężenia, czyli restenozy. Jednak stenty te, hamując tworzenie neointimy, są narażone na formowanie się w ich świetle zakrzepów i to w okresie znacznie dłuższym niż 1 miesiąc, jak w przypadku klasycznych stentów metalowych. Zgromadzone w ciągu ostatnich 2 lat dane jednoznacznie wskazują, że zastosowanie stentów typu DES wymaga znacznie dłużej trwającej podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Czas ten jest sukcesywnie wydłużany - z początkowych 3 miesięcy do 12 obecnie. Przy czym coraz częściej słyszy się wypowiedzi, że po zastosowaniu stentów typu DES to leczenie powinno trwać praktycznie przez całe późniejsze życie pacjenta.