Nadciśnienie u kobiet w ciąży

Nadciśnienie stwierdza się średnio u 29 proc. Polaków w wieku 35-65 lat. Częstość występowania nadciśnienia, analizowana w 10-letnich przedziałach wiekowych, u kobiet między 35 a 64 rokiem życia wynosi odpowiednio 13,1-36,0 i 59,8 procent.
"We wszystkich grupach etnicznych u młodych kobiet stwierdza się tendencję do ciśnienia niższego niż u młodych mężczyzn. Również w wieku średnim częstość występowania nadciśnienia jest mniejsza u kobiet. Dopiero powyżej 60 lat następuje punkt zwrotny - nadciśnienie częściej występuje wśród kobiet. U starszych kobiet ciśnienie skurczowe zbliża się, lecz nie przekracza wartości obserwowanych u starszych mężczyzn. Ciśnienie rozkurczowe natomiast jest niższe u kobiet w każdym wieku i obniża się u obu płci po 65 roku życia. Ostatnio zwrócono uwagę, że u kobiet częściej rozwija się nadciśnienie skurczowe, które poprzez wzrost ciśnienia tętna przyczynia się do zwiększenia zagrożenia chorobą niedokrwienną serca, niewydolnością serca oraz udarem mózgu" - podkreśla dr hab. med. Danuta Czarnecka z I Kliniki Kardiologii Collegium Medicum UJ w Krakowie.
Zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn wśród czynników sprzyjających nadciśnieniu należy przede wszystkim wymienić nadwagę i otyłość (cechujące prawie dwie trzecie Polek w wieku od 35 do 64 lat), nieprawidłową dietę (w tym nadmierne spożycie soli) i brak aktywności fizycznej. Na wartość ciśnienia wpływa także palenie papierosów, nadużywanie alkoholu, przewlekły stres. Palenie tytoniu sprzyja ponadto wystąpieniu przedwczesnej menopauzy, a u kobiet po 35 roku życia, stosujących doustne środki antykoncepcyjne nasila powikłania prozakrzepowe i zwiększa efekt hipertensyjny.
"U około 5 proc. kobiet stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych może prowadzić do rozwoju nadciśnienia, z reguły łagodnego" - informuje doc. D. Czarnecka.
Z innych leków na wartość ciśnienia tętniczego mogą mieć wpływ na przykład niesteroidowe leki przeciwzapalne. Jednak ich efekt hipertensyjny jest z reguły krótkotrwały, nie prowadzi do rozwoju nadciśnienia.

Postępowanie niefarmakologiczne

U wszystkich chorych z potwierdzonym nadciśnieniem tętniczym należy rozpocząć leczenie niefarmakologiczne.
"W przypadku nadciśnienia łagodnego leczenie niefarmakologiczne może być równie skuteczne jak farmakoterapia przy użyciu jednego leku hipotensyjnego. W grupie osób z umiarkowanym i ciężkim nadciśnieniem tętniczym radykalna zmiana stylu życia może przyczynić się do lepszej kontroli ciśnienia oraz zmniejszenia dawek leków.
Leczenie farmakologiczne zmniejsza ryzyko związane z nadciśnieniem, lecz go nie eliminuje. A taki właśnie efekt może dać eliminacja czynników ryzyka nadciśnienia. Dążenie do zmiany stylu życia musi obowiązywać na każdym etapie zaawansowania choroby. Do podstawowych zasad tego postępowania należy zachowanie odpowiedniej diety, redukcja ciężaru ciała, zmniejszenie podaży soli, ograniczenie spożycia alkoholu, zwiększenie aktywności fizycznej oraz zaprzestanie palenia tytoniu" - mówi docent Danuta Czarnecka.

Dieta i wysiłek fizyczny

"W zaleceniach dietetycznych niezmiernie istotne w leczeniu nadciśnienia jest ograniczenie spożycia soli. Pozwala to zmniejszyć dawkę leków hipotensyjnych, zapobiega też wydalaniu potasu z moczem i chroni przed osteoporozą" - wylicza doc. Danuta Czarnecka.
Większość badań dowodzi, iż efekty diety niskosodowej są wyraźniejsze u kobiet. Zaleca się, by dzienna podaż sodu nie przekraczała 100 mmol/l. Ograniczeniu sodu powinna towarzyszyć odpowiednia zawartość potasu w diecie.
U osób stosujących dietę wegetariańską wartości ciśnienia są z reguły niższe niż u osób jedzących mięso. Wiele badań dowodzi, iż wynika to z łącznego wpływu owoców, warzyw, włóknika pokarmowego, spożywania tłuszczów nienasyconych oraz niskotłuszczowych produktów mlecznych. Taka dieta służy też utrzymaniu prawidłowej wagi (najistotniejszy czynnik kontroli ciśnienia). "Szczególnie niebezpieczna jest otyłość brzuszna, dlatego Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego zaleca, by obwód talii u kobiet nie przekraczał 82 centymetrów" - przypomina specjalista.
Zalecany jest także ruch. Ćwiczenia izotoniczne, wykonywane co najmniej przez 30-45 minut 3-4 razy w tygodniu, powodują rozszerzenie naczyń w mięśniach szkieletowych oraz rozrost kapilar, a w konsekwencji obniżenie oporu obwodowego i ciśnienia tętniczego krwi. Regularny wysiłek fizyczny obniża ciśnienie tętnicze średnio o 13/10 mmHg.

Alkohol podnosi ciśnienie

"Palenie tytoniu, oprócz niekorzystnego wpływu na śródbłonek naczyń oraz rozwój dyslipidemii, powoduje wzrost ciśnienia tętniczego. Może osłabiać działanie leków hipotensyjnych, a u kobiet stosujących doustną antykoncepcję zwiększać ryzyko epizodów sercowo-naczyniowych" - informuje doc. D. Czarnecka.
Udokumentowanym czynnikiem ryzyka nadciśnienia tętniczego jest nadmierne spożycie alkoholu etylowego - niezależnie od wieku, masy ciała, podaży sodu i potasu. Powyżej pewnego progu ciśnienie rośnie proporcjonalnie do ilości spożywanego alkoholu. Dla kobiet tą granicą jest ok. 15 gramów czystego etanolu dziennie. Ocenia się, iż nadużywanie alkoholu jest przyczyną od 0,6 (w wieku powyżej 80 lat) do 2,6 proc. (w wieku 20-24 lata) wszystkich przypadków nadciśnienia tętniczego u kobiet.

U kobiet raczej diuretyki

"W farmakologicznym leczeniu nadciśnienia tętniczego u kobiet generalnie stosuje się z jednakową skutecznością te same grupy leków, jakie są zalecane u mężczyzn - wszystkie pięć klas, czyli diuretyki, beta-blokery, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, blokery receptora dla angiotensyny II, antagoniści wapnia. O różnicy płci warto natomiast pamiętać, biorąc pod uwagę możliwość wystąpienia niepożądanych skutków farmakoterapii - reakcję na leki - podkreśla kardiolog. - Na przykład kobiety dwu-, trzykrotnie częściej niż mężczyźni zgłaszają występowanie kaszlu po inhibitorach enzymu konwertującego angiotensynę, a podczas leczenia antagonistami wapnia u kobiet częściej niż u mężczyzn pojawiają się obrzęki podudzi".
Indywidualny dobór leków praktycznie nie jest zależny od płci pacjenta. Ale zdaniem części specjalistów, u kobiet, zwłaszcza stosujących doustną antykoncepcję, szczególnie wskazaną grupą leków powinny być diuretyki, ze względu na mechanizm powstawania nadciśnienia tętniczego przy stosowaniu antykoncepcji (tj. zatrzymanie wody w organizmie). Jednak te same diuretyki u kobiet częściej niż u mężczyzn mogą prowadzić do hipokaliemii i hiponatremii.
W nadciśnieniu spowodowanym doustną antykoncepcją najczęstszą metodą leczenia jest propozycja zmiany metody zapobiegania ciąży.

Ciąża zwiększa ryzyko

Nadciśnienie stanowi najczęstszy problem medyczny w ciąży, może wikłać do 15 proc. ciąż i być przyczyną ok. 25 proc. wszystkich hospitalizacji kobiet przed urodzeniem dziecka.
Ponieważ obecnie kobiety zachodzą w ciążę w starszym wieku, nadciśnienie występujące w tym okresie staje się coraz bardziej istotnym problemem. Kobiety ciężarne z nadciśnieniem należą do grupy zwiększonego ryzyka występowania ciężkich powikłań, takich jak odklejenie łożyska, epizody mózgowo-naczyniowe, niewydolność narządowa oraz rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe. Płód jest zagrożony opóźnieniem rozwoju śródmacicznego, wcześniactwem oraz zgonem wewnątrzmacicznym.
Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2003 roku, za nadciśnienie w ciąży przyjmuje się wartości bezwzględne ciśnienia skurczowego większego lub równego 140 mmHg lub rozkurczowego większego lub równego 90 mmHg.
Nadciśnienie w ciąży nie jest jednolitą jednostką chorobową, ale obejmuje: nadciśnienie tętnicze istniejące przed ciążą (przewlekłe), nadciśnienie indukowane ciążą, nadciśnienie tętnicze istniejące przed ciążą z nałożonym nadciśnieniem indukowanym ciążą z białkomoczem, nieokreślone nadciśnienie w okresie przed porodem.
Przewlekłe nadciśnienie tętnicze wikła 1-5 proc. ciąż i jest rozpoznawane przed ciążą albo rozwija się przed jej 20. tygodniem i utrzymuje ponad 42 dni po porodzie. Może mu towarzyszyć białkomocz.
Nadciśnienie indukowane ciążą, z towarzyszącym białkomoczem lub bez, stanowi powikłanie 6-7 proc. ciąż. Nadciśnienie indukowane ciążą, związane z istotnym białkomoczem (>300 mg/l lub >500 mg/dobę, lub 2+ albo więcej w teście paskowym), określa się jako stan przedrzucawkowy. Ten rodzaj nadciśnienia rozwija się po 20. tygodniu ciąży i w większości przypadków ustępuje w ciągu 42 dni po porodzie. Ogółem stan przedrzucawkowy wikła 5-6 proc. ciąż, ale odsetek ten wzrasta do 25 proc. u kobiet z przewlekłym nadciśnieniem.

Kiedy zacząć farmakoterapię

U większości kobiet, u których nadciśnienie wystąpiło przed ciążą, w trakcie ciąży stwierdza się nadciśnienie łagodne lub umiarkowane, a ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych w okresie ciąży jest niskie. U kobiet z pierwotnym nadciśnieniem i prawidłową czynnością nerek rokowanie u matki i dziecka jest dobre.
Postępowanie niefarmakologiczne należy rozważać u kobiet w ciąży z ciśnieniem skurczowym 140-149 mmHg lub rozkurczowym 90-99 mmHg, zmierzonym w warunkach gabinetowych. Zaleca się: ograniczenie aktywności oraz częsty odpoczynek w pozycji leżącej na lewym boku. Nie należy istotnie ograniczać podaży soli, ponieważ niedobór soli może nasilać hipowolemię i wtórnie pogarszać ukrwienie macicy. Mała dawka kwasu acetylosalicylowego jest stosowana profilaktycznie u kobiet z wywiadem stanu przedrzucawkowego o wczesnym początku (poniżej 28 tygodni) w poprzedniej ciąży.
Leczenie farmakologiczne należy rozpoczynać przy ciśnieniu skurczowym wynoszącym 140 mmHg lub ciśnieniu rozkurczowym 90 mmHg u kobiet:
1) -z nadciśnieniem okresu ciąży bez białkomoczu,
2) -z nadciśnieniem obecnym przed ciążą, jeżeli upłynęło mniej niż 28 tygodni,
3) -z nadciśnieniem okresu ciąży i białkomoczem lub objawami klinicznymi, niezależnie od czasu trwania ciąży,
4) -z nadciśnieniem obecnym przed ciążą i stwierdzonymi powikłaniami narządowymi,
5) -z nadciśnieniem obecnym przed ciążą, na które nałożyło się nadciśnienie indukowane ciążą.
U pozostałych kobiet wartością progową dla wprowadzenia farmakoterapii jest ciśnienie skurczowe wynoszące 150 mmHg lub rozkurczowe 95 mmHg.
Do leków przeciwnadciśnieniowych zalecanych w ciąży należą środki hamujące aktywność układu współczulnego. Jako lek pierwszego rzutu stosuje się działającą ośrodkowo metyldopę. Spośród beta-blokerów stosowane są głównie preparaty kardioselektywne, np. metoprolol (w pierwszym trymestrze ciąży możliwość bradykardii, małego wzrostu i depresji oddechowej u płodu). Bloker receptorów alfa i beta - labetalol - jest zalecany głównie w III trymestrze ciąży, a szczególnie w okresie okołoporodowym i ze wskazań nagłych. Z grupy antagonistów wapnia bezpieczny przez okres całej ciąży jest werapamil, chociaż lepiej nie stosować go w I trymestrze. Diuretyki są dopuszczalne w nadciśnieniu przewlekłym, jeśli kobieta przyjmowała je przed zajściem w ciążę. Nie należy ich stosować u kobiet w stanie przedrzucawkowym, u których często stwierdza się zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej.
"Do leków przeciwnadciśnieniowych przeciwwskazanych w ciąży należą: inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I), blokery receptora angiotensyny II, które wykazują działanie teratogenne, uszkadzają nerki płodu; propranolol, który może sprzyjać poronieniom, a u noworodków hipoglikemii, zaburzeniom oddychania, bradykardii; atenolol, po którym może wystąpić hipotrofia płodu; pochodne dihydropirydyny i diltiazem - również ze względu na możliwość ich działania teratogennego w I trymestrze" - przestrzega doc. Danuta Czarnecka.
Karmienie piersią nie powoduje wzrostu ciśnienia krwi u matek, natomiast lekiem pierwszego wyboru jest wtedy metyldopa. "Nie stwierdzono także krótkoterminowych działań niepożądanych hydralazyny. Dopuszcza się, wg ścisłych wskazań, stosowanie atenololu, metoprololu i labetalolu. ACE inhibitorów i antagonistów receptorów angiotensyny, ze względu na ich szkodliwy wpływ na nerki noworodka, nie należy stosować. Podawanie diuretyków (tiazydy, furosemid), w związku z ich hamującym wpływem na laktację, również jest przeciwwskazane" - dodaje doc. D. Czarnecka.