Nawet 4-5 mln Polaków może cierpieć z powodu zespołu pęcherza nadreaktywnego (ang. overactive bladder, OAB). Tylko jedna trzecia z nich ma odwagę powiedzieć o swoim problemie lekarzowi. Wstyd i brak pomocy prowadzą do wykluczenia wielu tych osób z życia społecznego, a nawet do depresji.

Nawet 4-5 mln Polaków może cierpieć z powodu zespołu pęcherza nadreaktywnego (ang. overactive bladder, OAB). Tylko jedna trzecia z nich ma odwagę powiedzieć o swoim problemie lekarzowi. Wstyd i brak pomocy prowadzą do wykluczenia wielu tych osób z życia społecznego, a nawet do depresji.

Na świecie w terapii zespołu pęcherza nadreaktywnego refundowanych jest co najmniej osiem leków. W Polsce tylko dwa i to pod warunkiem, że pacjent podda się inwazyjnemu, grożącemu infekcją, bardzo niekomfortowemu badaniu urodynamicznemu. Jak twierdzą specjaliści, taki wymóg — obowiązujący tylko w naszym kraju — jest kompletnie nieuzasadniony z medycznego punktu widzenia. Aby zwrócić uwagę na problemy osób z OAB, „Puls Medycyny” zorganizował debatę redakcyjną w ramach platformy „Dialog dla zdrowia” pt. „Pęcherz nadreaktywny — diagnostyczny absurd”. W spotkaniu uczestniczyli: Elżbieta Żukowska i Teresa Bodzak ze Stowarzyszenia UroConti; prof. dr hab. n. med. Ewa Barcz z Katedry i Kliniki Ginekologii i Położnictwa WUM; prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Baranowski, przewodniczący Sekcji Uroginekologicznej Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego; prof. dr hab. n. med. Marek Sosnowski, kierownik Kliniki Urologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi; prof. dr hab. n. med. Zbigniew Wolski, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego; Tomasz Michałek, członek zarządu World Federation of Incontinent Patients; lek. Krzysztof Łanda, prezes Fundacji Watch Health Care; dr n. med. Wojciech Matusewicz, prezes AOTMiT; dr n. med. Maciej Piróg, doradca prezydenta RP ds. ochrony zdrowia.Prof. Zbigniew Wolski Na zespół pęcherza nadreaktywnego składają się takie objawy, jak parcia naglące niezależne od wypełnienia pęcherza, niemożliwe do opanowania, częstomocz powyżej ośmiu razy na dobę oraz nokturia. Czasem występuje nietrzymanie moczu. A więc jest to choroba, która znacząco wpływa na jakość życia. Statystyki z krajów zachodnich pokazują, że jest to dość częsta przypadłość, dotykająca 16-20 proc. populacji Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych. Najczęściej dotyczy kobiet po 40. r.ż., a w następnej kolejności mężczyzn po 60. r.ż. W Polsce, niestety, nie mamy dokładnych badań epidemiologicznych, ale szacuje się, że nawet 4-5 mln osób może cierpieć z powodu pęcherza nadreaktywnego. Do rozpoznania OAB nie jest w ogóle konieczne badanie urodynamiczne, podobnie jak do rozpoczęcia leczenia lekami podstawowymi, czyli antymuskarynowymi. Chociaż taki wymóg stawia Narodowy Fundusz Zdrowia. Zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Urologicznego wydał opinię, w której wyraźnie podkreśla, że wystarczy dzienniczek mikcji lub test trzech pytań, które jednoznacznie pozwalają rozpoznać zespół pęcherza nadreaktywnego.Prof. Włodzimierz BaranowskiMamy dowody naukowe na to, że test trzech pytań pozwala ustalić rodzaj nietrzymania moczu, przyczyny zaburzeń mikcji u 90-95 proc. chorych. Wykazuje on, czy jest to OAB, wysiłkowa lub mieszana postać nietrzymania moczu, czy może inna, związana np. z uszkodzeniami neurologicznymi. Test trzech pytań jest wystarczającym badaniem przesiewowym. Aby potwierdzić, że pacjent ma prawo do częściowej refundacji leków, warto zastosować dzienniczek mikcji, który — można powiedzieć — jest w 95 proc. równoważnikiem badania urodynamicznego. Tę nieuciążliwą, kompletnie nieinwazyjną obserwację przeprowadza sam pacjent przez trzy dni. Na podstawie dzienniczka potrafimy postawić diagnozę z ponad 90-procentową dokładnością. To jest naprawdę precyzyjne narzędzie, a do tego darmowe. Prof. Ewa BarczWarto podkreślić, że badanie urodynamiczne nie jest w 100 proc. czułe i specyficzne. Trwa 20-40 minut, natomiast niekontrolowane skurcze wypieracza pojawiają się raz dziennie, czasem pięć, ale nie ma gwarancji, że to się zdarzy podczas diagnostyki. I dochodzimy do absurdalnej sytuacji, w której pacjent ma ewidentne objawy nadreaktywności pęcherza moczowego, cierpi od lat, ale nie jesteśmy w stanie wykazać tego w trakcie badania urodynamicznego! W związku z tym nie mamy podstaw, żeby wystawić recepty refundowane. To trudna sytuacja dla lekarza, który ma głębokie przekonanie, że badanie urodynamiczne nie jest niezbędne, mimo to musi na nie narazić pacjentkę, żeby miała szansę na odpowiednie leczenie. Teresa BodzakBadanie urodynamiczne jest bardzo krępujące dla pacjentki, ponieważ jest obnażona od pasa w dół. Potrzebne są do niego sondy, cewniki, co sprzyja infekcjom. Przeszłam trzykrotnie to badanie i więcej tego nie zrobię. Wolałam przerwać leczenie. Dr Wojciech MatusewiczSłuchając państwa wypowiedzi na temat badania urodynamicznego, bardzo przykrego i obciążającego, do tego kosztownego, zaczynam się zastanawiać, czy w ogóle jest ono potrzebne w koszyku świadczeń gwarantowanych. Z wypowiedzi wynika, że nonsensem jest uzależnienie refundacji leków od tego badania. Prof. Włodzimierz BaranowskiNajczęstszym wskazaniem do tej pory była kwalifikacja pacjentki do leczenia operacyjnego w przypadku wysiłkowej lub mieszanej postaci nietrzymania moczu. Pęcherz nadreaktywny leczymy albo fizykoterpią, albo farmakologicznie. Są jeszcze pewne próby leczenia zabiegowego, kombinowanego. Jak mówiłem, u 90-95 proc. pacjentów można rozpoznać OAB na podstawie narzędzi mniej inwazyjnych, a więc zaledwie 5-10 proc. wymaga badania urodynamicznego. Dotyczy to również tych pacjentek, u których można rozpatrywać operację np. z powodu zaburzeń statyki dna miednicy. Tak więc w sytuacjach powikłanych, skomplikowanych badanie urodynamiczne powinno być wykonywane. Jeśli je wykreślimy z koszyka świadczeń gwarantowanych, pojawi się inny problem — kiedy zaistnieją trudności diagnostyczne, za badanie pacjentka czy pacjent będą musieli zapłacić sami.Prof. Ewa BarczPrzy kwalifikacji pacjentki do leczenia operacyjnego z powodu wysiłkowej formy nietrzymania moczu oczekuje się od nas badania urodynamicznego, które ma w pewnym sensie zabezpieczać lekarza przed ewentualnymi powikłaniami, np. w postaci pęcherza nadreaktywnego. Jednak praktyka pokazuje, że wykonanie badania urodynamicznego przed pierwotnym leczeniem operacyjnym nie poprawia wyników tego leczenia, nie zmienia kwalifikacji wstępnej, która powstaje na podstawie wywiadu, dzienniczka mikcji, prostych prób kaszlowych.Prof. Włodzimierz BaranowskiZapis o konieczności potwierdzenia diagnozy OAB badaniem urodynamicznym może wynikać z nienadążania naszej wiedzy za postępem medycyny. Uroginekologia jest dyscypliną młodą. Kilkanaście lat temu, na forum Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji padł postulat, żeby to badanie było wykonywane w każdym przypadku. Ale ewolucja wiedzy spowodowała, że zawężono to do kilkunastu przypadków. W Polsce uznaliśmy tę wiedzę sprzed kilkunastu lat za schemat postępowania i pokutuje on do dziś, mimo że żadne dane nie wskazują na korzyści z tego badania.Dr Wojciech MatusewiczJako prezes AOTM nie wydałem rekomendacji, która warunkowałaby refundację leków od badania urodynamicznego. Nie wydała jej także Rada Przejrzystości. Mamy trzy leki refundowane: najstarszą oksybutyninę, głównie dla chorych na SM, tolterodynę i mnóstwo jej generyków oraz solifenacynę. Chciałbym zacytować fragment pisma, które skierowałem do pani prezes Stowarzyszenia UroConti Anny Sarbak. „Konieczność wykonania badania urodynamicznego jako warunku uzyskania refundacji nie była dotychczas przedmiotem zlecenia MZ, a tym samym nie była przedmiotem rozważań Rady Konsultacyjnej ani Rady Przejrzystości. AOTM nie posiada w ramach swych zadań ustawowych uprawnień do inicjowania procesu zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego. Zgodnie z wymienioną wyżej ustawą, inicjatywy w podmiotowych kwestiach posiada minister właściwy do spraw zdrowia”.Nigdzie nie jest napisane, że AOTM warunkuje refundację leków od badania urodynamicznego. To jakieś nieporozumienie! Przepraszam, ale zarówno ja, jak i Rada Przejrzystości, żeby pisać o warunku wykonania badania urodynamicznego przy refundacji ww. leków, musielibyśmy mieć dowody naukowe i czytelną opinię ekspertów, głównie konsultanta krajowego, a nic takiego nie miało miejsca.Tomasz MichałekPrezes Matusewicz podał tu bardzo ważne informacje. Mieliśmy z prof. Baranowskim okazję uczestniczyć w Sejmie w debacie zorganizowanej przez Parlamentarną Grupę Kobiet, na której były też przedstawicielki Ministerstwa Zdrowia. W dyskusji wypłynął temat badania urodynamicznego, który zawsze się pojawia, bo od kilku lat problem ten nie jest rozwiązany. Dowiedzieliśmy się wtedy, że jedyną możliwością zmiany zapisu o warunku wykonania badania jest zwrócenie się do podmiotu odpowiedzialnego, który jest jedynym władnym, by to zrobić. Lek. Krzysztof ŁandaTo nie jest prawda! Przecież mówimy o technologiach nielekowych.Dr Wojciech MatusewiczDokładnie. Tylko w przypadku leków podmioty odpowiedzialne muszą występować o refundację, natomiast wyroby nielekowe podlegają innemu zapisowi ustawy.Lek. Krzysztof ŁandaPracując w NFZ obserwowałem różne sytuacje i sądzę, że to mogło być tak, że jakiś urzędnik, prawdopodobnie niższego bądź średniego szczebla, wpadł na pomysł, że ograniczy wydatki NFZ na leki refundowane, wprowadzając wymóg bolesnego dla chorych badania. Wpisał sobie coś, co wydawało mu się bardzo dobrym sposobem na obniżenie kosztów. Czy możemy to zmienić? Oczywiście, że tak, ale powstaje wtedy pytanie, jaki to będzie miało skutek dla finansów płatnika, jeżeli w tej chwili badanie to jest traktowane jako sposób na ograniczenie wydatków na leki stosowane w zespole pęcherza nadreaktywnego. Sam wymóg jest nieetyczny, ale jednak skuteczny, ponieważ pacjenci unikają badania urodynamicznego jak ognia. Obecnie roczny koszt badań urodynamicznych w szpitalnictwie to 1,5 mln zł, a w lecznictwie ambulatoryjnym 3,7 mln zł. Natomiast na leczenie dwoma lekami — solifenacyną i tolterodyną — NFZ wydaje prawie 6,3 mln zł; po doliczeniu kosztów ponoszonych przez pacjentów daje to prawie 10 mln zł. Warto byłoby sporządzić raport HTA dotyczący tego badania, który określiłby, jaka jest rzeczywista czułość, swoistość, jakie są wartości predykcyjne, jak to badanie wpływa na podjęcie takiej czy innej terapii, czy rzeczywiście wpływa na postępowanie lecznicze. Taki raport kosztowałby znikomy ułamek kwoty wydatkowanej na badania. Natomiast AOTM i Rada Przejrzystości miałyby wtedy świetny materiał do wnioskowania, w jaki sposób uszczegółowić koszyk, jak zapisać badanie urodynamiczne pod postacią technologii medycznej w bardzo określonych wskazaniach. Można by poczynić pewne oszczędności, ucywilizować czy też lepiej zdefiniować część koszyka, w której znajduje się to badanie.Dr Maciej PirógMyślę, że gdyby w tej dyskusji uczestniczyli jeszcze przedstawiciele NFZ i Ministerstwa Zdrowia, to można byłoby wyjść z tej sali po to, żeby zmienić ten zapis. Jest on jednym z przykładów absurdów, bardzo wielu na styku biurokratyzacji systemu i jego czasami zbyt dużego uregulowania.Problem nietrzymania moczu jest problemem społecznym, etycznym, kulturowym i widziałbym go dużo szerzej. To jeden z przykładów sytuacji, w których nie tylko pacjent jest poszkodowany, ale także jego najbliżsi, jego środowisko rodzinne, środowisko pracy (jeżeli pracuje, bo z powodu tej dolegliwości często ucieka się w zwolnienia, także ze względów psychicznych). To, o czym mówimy, jest kompletnie niezrozumiałe. Lekarz wypisuje receptę na 100 proc. odpłatności i jest narażony na atak, skądinąd słuszny, pacjenta, a w zasadzie jest niewinny. Tymczasem rzecz dotyczy problemu, z którym medycyna umie sobie radzić, ważne tylko, by jakieś przepisy nam w tym nie przeszkadzały. Prof. Włodzimierz BaranowskiPowinniśmy mieć świadomość, że OAB w średnim, wyższym stopniu zaawansowania to dolegliwość, która znacznie bardziej obniża jakość życia niż wysiłkowa forma nietrzymania moczu, cukrzyca czy nadciśnienie. To schorzenie, które potrafi skutecznie zrujnować każdą dziedzinę życia. Elżbieta ŻukowskaDramat osób z tą chorobą polega m.in. na tym, że są rozpoznawane... po zapachu. Po roku od drugiej chemioterapii, tej cięższej, przestałam niestety trzymać mocz. Od lekarza usłyszałam: „No wie pani, to tak musi być i nic na to nie poradzę”.Prof. Marek SosnowskiO ile wiem, Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji w ogóle nie zaleca badania urodynamicznego jako warunku wstępnego, dziennik mikcji w zupełności wystarcza. Przykro mi o tym mówić, ale działania NFZ skierowane są na bardzo duże oszczędności.Tomasz MichałekStowarzyszenie UroConti nie znalazło żadnego kraju na świecie, w którym badanie urodynamiczne byłoby warunkiem wypisania refundowanego leku w przypadku pęcherza nadreaktywnego. A pytaliśmy naszych partnerów z krajów azjatyckich, europejskich i amerykańskich. Według nas jest oczywiste, że decyzja o konieczności wykonania badania urodynamicznego zapadła na poziomie Ministerstwa Zdrowia. Pytanie jest, co możemy zrobić, żeby zmusić resort do zmiany zapisu. Problem polega na tym, że ministerstwo nie reaguje na postulaty środowisk pacjenckich.Lek. Krzysztof ŁandaOd lat obserwuję bardzo słaby nadzór merytoryczny nad polityką lekową i kształtowaniem koszyka. Niezależnie od tego, jak powstał błąd — nawet nie musimy dochodzić, kto go popełnił — ważne jest, kto za to odpowiada. Odpowiedź jest jednoznaczna.Dr Wojciech MatusewiczZłotym standardem leczenia OAB są leki. Niedawno wpłynął do mnie wniosek firmy farmaceutycznej o refundację leku mirabegron (Betmiga). Dwie noce nie spałem, myśląc nad rekomendacją, ponieważ stanowisko Rady Przejrzystości było negatywne, choć niejednogłośne. Wyjaśniano, że ten lek nie ma przewagi nad lekami muskarynowymi, podnoszono sprawę ceny i kilka innych kwestii, m.in. że mediana zmniejszenia się mikcji wynosi ok. 2 na dobę. Jednak skuteczność mirabegronu jest niewątpliwa, potwierdzona w dużych badaniach. Ma on kilka zarejestrowanych wskazań, ale firma wystąpiła do AOTM o rejestrację jako leku drugiego rzutu po niepowodzeniach wcześniejszych terapii. Często bywa tak, że na leki muskarynowe pacjent uzyskuje oporność po 3-4 miesiącach albo objawy niepożądane wymuszają ich odstawienie. Ten lek działa w zupełnie innym mechanizmie receptorowym. To silny i wybiórczy agonista receptorów b3-adrenergicznych, które są dominującymi receptorami adrenergicznymi w pęcherzu moczowym. Podjąłem więc decyzję o rekomendacji tego leku. „Prezes Agencji rekomenduje objęcie refundacją produktu leczniczego we wskazaniu: druga linia farmakologicznego leczenia objawów zespołu pęcherza nadreaktywnego u dorosłych chorych uprzednio leczonych lekami antymuskarynowymi w ramach odrębnej grupy limitowej z poziomem odpłatności dla pacjenta 30 proc.”. Lek byłby dostępny na receptę, oczywiście bez konieczności wykonywania badania urodynamicznego! Ostateczna decyzja będzie należała do ministra, jeśli uzna ten lek za innowacyjny. Niestety, ja polityki lekowej nie prowadzę. Moja rekomendacja była pozytywna.Z 2014 r. pochodzi również rekomendacja dla neuromodulacji krzyżowej w leczeniu zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych jako świadczenia gwarantowanego w zakresie leczenia szpitalnego w zmodyfikowanym zakresie wskazań obejmujących leczenie nadreaktywności pęcherza moczowego oraz niedoczynności mięśnia wypieracza u dorosłych pacjentów po niepowodzeniu terapii standardowej. Metoda jest efektywna kosztowo i dlatego ją zaproponowaliśmy, z tym, że do tej pory do koszyka świadczeń gwarantowanych nie weszła. Dotyczy ona bardzo ograniczonej liczby pacjentów. Według wyliczeń AOTM, nie jest to większa populacja jak 225 osób. W 2014 r. uznałem również za zasadne objęcie refundacją toksyny botulinowej typu A (botox) m.in. we wskazaniu: nietrzymanie moczu u pacjentów dorosłych z nadreaktywnością mięśnia wypieracza pęcherza moczowego o podłożu neurogennym w ramach programu lekowego „Leczenie neurogennej nadreaktywności wypieracza”.Prof. Marek SosnowskiOpiniowałem pozytywnie zarówno mirabegron, jak i botox, który bardzo dobrze działa, choć jest to procedura, którą trzeba powtarzać co 6-8 miesięcy. Natomiast neuromodulacja to już wyższy poziom referencyjności i powinny ją wykonywać bardzo wyspecjalizowane ośrodki. Lek. Krzysztof ŁandaNa koniec wrócę do sprawy, która mnie najbardziej boli, tzn. bezsensownego wykonywania badania urodynamicznego przed podaniem leków pierwszej linii. Chciałbym podpowiedzieć NFZ i Ministerstwu Zdrowia, że zamiast wydawać rocznie 5 mln zł na to badanie, można w bardzo łatwy sposób kontrolować wydatki na refundację leków pierwszej linii i drugiej zresztą też. W nowej ustawie refundacyjnej mamy pełny zakres instrumentów dzielenia ryzyka i można je wykorzystać jako pojedyncze mechanizmy bądź jako mechanizmy złożone. A więc bardzo dobrze można kontrolować wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia. Te 5 mln zł spokojnie można przeznaczyć na refundację leków 1. i 2. linii, zwiększając w związku z tym dostęp pacjentów do leczenia. Nie marnowalibyśmy pieniędzy, pacjenci nie mieliby bolesnego, stresującego i zupełnie niepotrzebnego badania, a lekarze nie musieliby wykonywać rzeczy, do których nie mają przekonania. Rzeczy nieuzasadnionych medycznie, do których są zmuszeni przez jakiś drobny zapis w urzędniczych papierach.