Pacjent po operacji kardiochirurgicznej

"Operacje kardiochirurgiczne zazwyczaj nie powodują u pacjentów depresji pooperacyjnej, a wręcz przeciwnie - znacznie polepszają samopoczucie - uważa doc. Tomasz Hirnle, kierownik Kliniki Kardiochirurgii Akademii Medycznej w Białymstoku. - Potwierdzają to badania, jakie prowadziłem przez kilka lat, dotyczące jakości życia osób starszych po operacjach. Sprawdziliśmy samopoczucie 100 takich osób. Okazuje się, że starsi pacjenci poddani zabiegom kardiochirurgicznym oceniają swoje życie po operacji znacznie lepiej niż przed nią".
Jednym z elementów oceny była skala depresji. I choć depresja występowała, to w znacznie mniejszym stopniu niż przed operacją. Białostockie badania wykazały, że operacja kardiochirurgiczna daje ludziom nowe możliwości poprawy jakości życia, w tym życia społecznego, kontaktów międzyludzkich. "Byliśmy zdumieni tymi wynikami, bo przed badaniami wcale nie były takie oczywiste. U ludzi młodych miernikiem jakości operacji jest powrót do pracy. U ludzi starych takim miernikiem jest kwestia jakości życia, a ta okazuje się nie taka zła".

Siła nadziei

Według doc. T. Hirnle, chory na serce czy z wadą serca zazwyczaj wie, że jego schorzenie jest śmiertelne. "Jeżeli jest zakwalifikowany do operacji, to ma nadzieję, że choroba zostanie wyleczona, że przejdzie szczęśliwie sam zabieg i okres pooperacyjny. Po udanej operacji los mu się odmienia i zaczyna inaczej patrzeć na świat, normalnie funkcjonować. Parę razy zdarzyło mi się, iż choremu, którego operowałem, tak odmieniało się życie, że na kontrolę przychodził do mnie z nową żoną. Nasze operacje rzeczywiście dają ludziom nową szansę, oni przewartościowują swoje życie, zaczynają widzieć, co jest ważne, a co nie" - zauważa doc. T. Hirnle.
Kardiochirurgia daje pacjentowi nadzieję, mimo że śmiertelność okołooperacyjna jest duża (średnio kilka procent, większa niż w chirurgii onkologicznej, uważanej powszechnie za paliatywną). Ten fakt nie zmienia nastawienia większości chorych do zabiegu. "Pacjenci kardiochirurgiczni to zazwyczaj ludzie bardzo chorzy, którzy bez tej operacji i tak nie mają szansy na życie, dlatego najczęściej podejmują ryzyko - mówi lekarz. - A ja nie decyduję się operować tylko wtedy, gdy szanse na uratowanie są zbyt małe. Najtrudniejsze są takie właśnie sytuacje, gdy trzeba to powiedzieć pacjentowi".

Reakcje nieprzewidywalne

Bardzo ważne jest odpowiednie psychiczne przygotowanie chorego do zabiegu. To zadanie specjalisty kierującego na operację, a nawet na zabieg koronarografii, który często wyjaśnia, czy interwencja kardiochirurga będzie potrzebna.
Rozmowy są konieczne także potem - na oddziale, gdzie pacjent jest przygotowywany do operacji. Niestety, w wielu polskich szpitalach nie ma etatów dla psychologów, co powoduje, że to zadanie spada na lekarzy. I chociaż zdecydowana większość pacjentów sam zabieg i wiążące się z nim dolegliwości znosi psychicznie zupełnie dobrze, są jednak osoby, u których bezpośrednio po operacji stwierdza się psychozę egzogenną, związaną ze stresem i urazem pooperacyjnym. Takie zjawisko zdarza się zazwyczaj na 2-3. dzień po operacji i trwa kilka dni. Dotyczy średnio kilkunastu procent pacjentów.
Najczęściej są to krótkie, przemijające jakościowe zaburzenia świadomości oraz zaburzenia nastroju typu depresyjnego i lękowego. U niektórych pacjentów mogą pojawić się zaburzenia typu zespołu omamowo-urojeniowego. Inne, częściej występujące objawy to: zmęczenie, wyczerpanie, drażliwość, obniżenie energii życiowej, zakłócenia snu, brak apetytu. Depresja może być w niektórych przypadkach traktowana jako reakcja psychologiczna u osób nigdy niewykazujących zaburzeń nastroju na wiadomość o przewlekłej chorobie serca czy zagrożeniu życia. Według różnych badań takie zaburzenia psychiczne występują nie częściej niż u 25 proc. wszystkich pacjentów. Zawsze otrzymują oni wtedy odpowiednie leki.
"Nigdy nie jesteśmy w stanie przewidzieć, jak chory tak naprawdę zareaguje na zabieg. Bywają osoby silne, które po operacji wpadają w stan depresyjny. Bywają też przypadki, że w czasie takiej psychozy po zabiegu chorzy zaczynają śpiewać piosenki. Często chorzy nie pamiętają nawet, co się z nimi działo. Reakcje są naprawdę różne, ale zawsze przemijające" - dodaje doc. Tomasz Hirnle.

Szczególnie ważne jest wsparcie w okresie rekonwalescencji
Komentuje doc. Bożena Sobkowicz, Klinika Kardiochirurgii Akademii Medycznej w Białymstoku:

Problem zaburzeń psychicznych po operacjach kardiochirurgicznych, szczególnie depresji, jakkolwiek znany, rzadko jest omawiany w opracowaniach naukowych. Dążenie do maksymalnego skrócenia czasu pobytu chorego na oddziale kardiochirurgii powoduje, że i my sporadycznie stykamy się z tym problemem. Częściej spada on na barki lekarza rodzinnego, samego pacjenta oraz jego bliskich.
Istnieje jednak kilka zasad, których powinniśmy się trzymać:
1. Przede wszystkim zapobieganie. Stwierdzono, że im bardziej szczegółowo wprowadzi się chorego w trud przejścia przez okres pooperacyjny, opisze kolejne etapy rekonwalescencji, tym rzadziej występują objawy lęku i depresji u większości operowanych. Bezcenne jest w tym okresie wsparcie najbliższych, którzy też powinni być na to przygotowani. Długa rozmowa z kardiochirurgiem, psychologiem klinicznym, doświadczoną i przeszkoloną w tym zakresie pielęgniarką, to luksus, którego wielu operowanych nie doświadcza. W takich sytuacjach pomocna bywa obszerna informacja pisemna i gotowość personelu do udzielania odpowiedzi na pytania, które wynikną z lektury.
2. Po operacji, o ile to możliwe, dążymy do jak najszybszego osiągnięcia takiego stanu ogólnego chorego, aby jak najwcześniej mógł on odbywać dalszą rehabilitację w domu, w otoczeniu osób bliskich. Często zmiana otoczenia, nawet przeniesienie w odpowiednim czasie do innej sali chorych czy też na inny oddział, jeśli tylko stan pacjenta na to pozwala, sprawia, że u pacjentów następuje poprawa. Zawsze pozostaje jeszcze rozmowa z lekarzem, czasem z psychologiem. Pomaga również rehabilitacja ruchowa prowadzona przez doświadczonych specjalistów. Pacjenci koncentrują się wówczas bardziej na możliwym dla nich, pozytywnym wysiłku fizycznym i zapominają choć na chwilę o swojej chorobie.
3. Farmakoterapia
- U większości chorych wystarczają łagodne leki sedatywne i anksjolityczne (hyroksyzyna, benzodiazepiny, pernazyna).
- W przypadkach zespołów omamowo-urojeniowych stosujemy neuroleptyki, najczęściej haloperidol i promazynę. Mamy jednocześnie świadomość, że leki te mogą wpływać niekorzystnie na układ oddechowy oraz prowokować zaburzenia rytmu serca. Dlatego taki chory, szczególnie we wczesnym okresie pooperacyjnym, powinien być ściśle monitorowany, a dawki leków, szczególnie u ludzi starszych, muszą być dobierane indywidualnie.
- Depresja jest chorobą, o której obecnie wiele się mówi w kontekście chorób układu krążenia. Istnieje wiele dowodów, że jest ona niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu, pogorszenia stanu krążenia, hospitalizacji z przyczyn kardiologicznych u pacjentów z chorobami układu krążenia. Dotyka ona również pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych. Jej rozpoznanie stawiane jest często z opóźnieniem, wynikającym ze zbyt jeszcze małego wyczulenia lekarzy niepsychiatrów na początkowo dyskretne objawy ogólne, np. zaburzenia snu, budzenie się nad ranem. Leczenie jest długotrwałe, a chory taki powinien być pod opieką specjalisty psychiatry. Do łagodnych leków przeciwdepresyjnych, do których może sięgnąć kardiochirurg, należy doksepina. Jest to trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny i jako taki może stwarzać ryzyko nasilenia/wywołania arytmii komorowej.
- Szczególnie obiecujące dla chorych z chorobami układu krążenia i towarzyszącą depresją są leki z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny w neuronach mózgowych (SSRIs). Nie wywierają one wpływu na układ krążenia, a wręcz poza działaniem przeciwdepresyjnym mają także działania plejotropowe: wpływają na funkcję płytek krwi. Według niektórych, mają one pewne własności antyarytmiczne, zwalniające czynność serca, wpływają na aktywację immuno- i neurohormonalną. W grupie chorych po operacjach kardiochirurgicznych nie zostały one jednak przebadane i w związku z tym ich zastosowanie pozostawiamy w rękach specjalistów.