Konsekwencje dysfunkcji płuc

Na pytanie odpowiada dr n. med. Sebastian Słomka, Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. Norberta Barlickiego w Łodzi:

Układ oddechowy i układ krążenia są ściśle ze sobą powiązane, nie tylko ze względów anatomicznych, ale i czynnościowych, toteż dysfunkcja jednego z nich może prowadzić do niewydolności w drugim. Pacjenci z chorobami układu oddechowego często są obciążeni schorzeniami układu krążenia, takimi jak: choroba wieńcowa, zaburzenia rytmu serca oraz niewydolność krążenia, co niejednokrotnie wymaga dodatkowej opieki ze strony kardiologa.
Chorzy na obturacyjne choroby płuc, takie jak astma i POChP stanowią wyzwanie dla lekarzy wszystkich specjalności. Jest to związane przede wszystkim z ograniczeniem farmakoterapii, ponieważ podstawowa grupa leków stosowanych w kardiologii to beta-blokery (LBA), które mogą indukować skurcz oskrzeli i pogorszyć stan chorobowy pacjentów pulmonologicznych. To powoduje ograniczenie farmakoterapii do leków z grupy niedihydropirydynowych blokerów wapnia - werapamilu i diltiazemu. Nadal dużym powodzeniem cieszy się beta-bloker starej generacji, czyli atenolol - lek, który jest odpowiedzialny za coraz gorszą opinię o całej grupie LBA. Niestety, w wielu przypadkach stosowanie ww. leków jest niewskazane, a nawet przeciwwskazane, głównie u pacjentów z istotną dysfunkcją lewokomorową (EF<45 proc.). W takiej sytuacji podejmuje się próbę zastosowania wysoce kardioselektywnych beta-blokerów - głównie bisoprololu lub metoprololu. Terapię rozpoczynamy od jak najmniejszej dawki (bisoprolol 1,25 mg/24h w jednej dawce; metoprolol 25 mg/24h w dwóch dawkach podzielonych) i stopniowo ją zwiększamy, zależnie od samopoczucia pacjenta i wyniku spirometrii spoczynkowej.
U pacjentów z zachowaną funkcją skurczową lewej komory dość dobrze sprawdza się schemat leczenia oparty na dużej dawce blokera wapnia oraz małej dawce wysoce kardioselektywnego beta-blokera. Należy jednak zachować ostrożność i kontrolować potencjalne działania niepożądane, przede wszystkim zaburzenia przewodnictwa. Pewna grupa pacjentów, głównie z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami obturacyjnymi, dość dobrze toleruje jeden z najczęściej stosowanych beta-blokerów w niewydolności serca - karwedilol.
Problemem w grupie pacjentów pulmonologicznych jest szerokie stosowanie wziewnych beta2-mimetyków, które mają udowodniony wpływ na parametry sercowo-naczyniowe. Wykazano, że zarówno krótko jak i długo działający agoniści receptora beta2 modulują takie parametry, jak częstość pracy serca, poziom potasu w surowicy, zmienność rytmu serca oraz występowanie zaburzeń rytmu serca. Hipokaliemia występująca m.in. podczas przyjmowania formoterolu wymaga ostrożności przy stosowaniu leków z grupy glikozydów napartstnicy - digoksyny i metylodigoksyny. Również ostra hipoksemia jest stanem będącym względnym przeciwwskazaniem do stosowania leków z tej grupy.
Kolejną kwestią jest diagnostyka m.in. choroby wieńcowej przy wykorzystaniu elektrokardiograficznej próby wysiłkowej na ergonometrze lub bieżni ruchomej. Znaczne ograniczenia diagnostyczne tej metody wynikają głównie ze skrócenia czasu trwania badania przez wcześnie występującą duszność. Stosowanie leków z grupy LABA ogranicza czas trwania badania przez szybsze osiągnięcie tętna submaksymalnego (obserwacje własne wpływu salmeterolu i formoterolu na układ krążenia).
Częstym problemem u pacjentów z wieloletnim POChP i współistniejącymi zmianami rozedmowymi jest ocena anatomii i czynności serca w przezklatkowym badaniu echokardiograficznym. W wyjątkowych sytuacjach stosuje się badanie MRI serca - jest to jednak znacznie droższa procedura niż standardowe badanie USG i dostępna tylko w nielicznych ośrodkach w Polsce.
Inną jednostką chorobową, która wymaga ścisłej współpracy kardiologa i pulmonologa jest serce płucne, będące powikłaniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Częstą przyczyną hospitalizacji tych pacjentów są zaburzenia rytmu serca, głównie napadowe migotanie przedsionków oraz arytmie komorowe. Liczne przeciwwskazania do stosowania standardowych metod leczenia w znacznym stopniu ograniczają możliwości doboru właściwej terapii i często lekiem z wyboru jest amiodaron. Lek ten obarczony jest niestety licznymi powikłaniami, w tym ze strony układu oddechowego (włóknienie płuc).
W ostatnim czasie pojawił się lek z nowej grupy, selektywny bloker kanałów f - iwabradyna. Preparat ten powoduje istotne zwolnienie czynności serca o około 15 uderzeń/minutę zarówno w spoczynku, jak i w czasie wysiłku. Działanie tego leku było oceniane wyłącznie u pacjentów ze stabilną chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego i takie też jest jego zastosowanie. W dotychczasowych obserwacjach nie stwierdzono niekorzystnego wpływu na parametry oddechowe. W tym świetle stosowanie iwabradyny wydaje się nową, obiecującą metodą redukcji tętna u pacjentów z chorobami układu oddechowego.
Jednostką chorobową, z którą w podobnym stopniu mają do czynienia kardiolodzy i pulmonolodzy, jest zatorowość płucna. Objawy podstawowe decydują, czy pacjent zostanie przyjęty do oddziału kardiologicznego (stenokardia, zaburzenia rytmu serca), czy też pulmonologicznego (duszność). W codziennej praktyce lekarze kardiolodzy spotykają się z przypadkami opornej na farmakoterapię arytmii lub uporczywej tachykardii zatokowej i wielokrotnie okazuje się, że przyczyną tych zaburzeń jest niemasywna zatorowość płucna. Niestety, wielokrotnie zapomina się o tej przyczynie zaburzeń ze strony układu krążenia.
Podsumowując, leczenie chorych obciążonych wywiadem kardiologicznym jest znacznie ograniczone przez takie czynniki, jak: hipoksja, wpływ beta2-mimetyków na wartość tętna i gospodarkę elektrolitową oraz zła tolerancja beta-blokerów. Z doświadczeń własnych wynika, że najlepszym rozwiązaniem dla tej grupy pacjentów jest stała opieka zespołu składającego się z pulmonologa oraz kardiologa z doświadczeniem w leczeniu pacjentów z obturacyjnymi zaburzeniami oddechowymi. Holistyczne podejście do problemów pacjenta jest zdecydowanie korzystniejsze, niż tzw. monoterapia i powinno być standardem w opiece medycznej nad chorym.